TÉMA: TŘETÍ OČKOVÁNÍ                                                

Aktuální doporučení odborných společností České lékařské společnosti k očkování proti Covid-19, několik úvah k nim a upozornění na ohroženost osob s Downovým syndromem

Koncem srpna 2021 uveřejnila Česká vakcinologická společnost v souladu s několika dalšími odbornými společnostmi „Doporučení k přeočkování a aplikaci dodatečných (třetích) dávek vakcín proti onemocnění COVID-19". Děje se tak uprostřed vyhroceného mumraje a mimořádného rozpolcení odborné i laické veřejnosti v názorech na samo onemocnění, očkování proti němu i protiepidemických (protipandemických) opatření s mnohdy divokými výpady jejich zastánců proti sobě navzájem s přisuzováním si nejhorších motivací a cílů.

Někteří odborníci i další aktéři korektně diskutují a k prospěchu věci přihazují na misku vah své, byť třeba menšinové, nonkonformní názory a zkušenosti - neboť poznání i postupy se tříbí v diskusi a ověřování a kolem COVIDu je stále mnoho nejasného, proměnlivého a otevřeného.  Jiní odborníci a aktéři jsou v diskusích i v prosazování momentálních představ kategoričtí „sekerníci", nehledají míru opatření, ale vymýcení protivných názorů a jejich nositelů. Přičemž odborníci „stejné váhové kategorie", stejné erudice, stejných titulů, se mnohdy ve svých názorech zásadně liší. Takže z hlediska laické veřejnosti, ohrožených, mnohdy úzkostných lidí i zodpovědných vykonavatelů opatření jde o příliš mnoho nejistoty, „čert, aby se v tom vyznal" - ve hře je příliš mnoho ješitné prestiže, ideologie, politiky, peněz, konspirací, skupinových zájmů, propagandy. A přitom jde (nejen v Česku) o mnoho - o životy, důvěru, autonomii, svobodu, fungování společnosti, meze úřední moci i zdravotnických kompetencí…

Do této srpnové mlhy přichází doporučení infektologů, epidemiologů, vakcinologů ke „3. dávkám vakcíny". Zásadní odpůrci očkování se jím nebudou zabývat proto, že si nepřejí ani první dávku, natož třetí, zásadní milci očkování proto, že si přejí doočkování všech a hned (mnozí i povinně), poslušní proto, že vyčkají úředních nařízení. Ti ostatní by si doporučení měli přečíst (např. na webových stránkách Společnosti: www.vakcinace.eu).

Jistě se mohu mýlit, ale osobně na „Doporučení" oceňuji podloženou věcnost, klidný tón doporučování, nikoliv nařizování a vynucování s proklínáním opozičních názorů, a konečně trend k individualizovanosti. Veřejné zdravotnictví má v zájmu „totálního veřejného blaha" mnohdy sklon nikoliv k hledání největšího prospěchu co nejvíce lidem podle jejich situace (individualizací a personalizací postupů), ale k totalitnosti - všechno všem, stejně a povinně, organizovaně a pod vedením ustanovených, pověřených odborníků. Některé kampaně v některých situacích mohou být mimořádně prospěšné, ba blahodárné, hrozí však železná klec (nadměrné) racionality a byrokracie, jak ji na přelomu 19. a 20. století formuloval německý sociolog a ekonom Max Weber, a zdravotnické totalitní sešněrování společnosti, jak varoval francouzský filosof Michel Foucault. V takovém pojetí, kdy společenské a ideologické (mnohdy jen skupinové) zájmy jsou vším, zatímco zájmy jednotlivců ničím, může se i ve zdravotnictví prosazovat, že když se les kácí, létají třísky.  Naopak étos a společenská role klinické medicíny (ale také ostatních pečujících profesí) vycházejí z podpory jednotlivců, z hledání jejich bezpečností (antické „prospěch nemocného budiž nejvyšším zákonem"), z osobní zodpovědnosti, kterou konkrétní lékař přijal za „svého" konkrétního pacienta, i třeba navzdory totálně plošným nařízením. Jde též o příspěvek k hledání rovnováhy mezi ovládáním společnosti a svobodnou bezpečností jednotlivce. 

Považuji za symbolickou časovou souvislost, že světově prestižní Centrum pro kontrolu a prevenci chorob (CDC) v USA vyzvalo 18. srpna k zahájení plošné kampaně očkování všech dospělých obyvatel 3. dávkou vakcíny proti COVID-19 (Pfizer, Moderna). Světová zdravotnická organizace opakovala své stanovisko, že nejprve je třeba proočkovat pokud možno všechny občany světa alespoň jednou dávkou a teprve pak doočkovávat. A 23. srpna české doporučení předkládá diferencovaný přístup, s připomenutím, že pro účelnost 3. dávky stále není dostatek jasných důkazů: Kdo je vysoce ohrožený nedostatečným či jen krátkodobým efektem očkování v rámci imunodeficitu (tím také rizikový z hlediska těžkého průběhu nákazy), má dostat šanci aplikací 3 dávek, respektive doočkováním 3. dávky (booster) 4-8 týdnů (či později) po dokončení vakcinace obligátními dvěma dávkami. A lidé zvýšeně rizikoví z hlediska těžšího průběhu či zvýšené pravděpodobnosti nákazy, včetně zdravotníků, pacientů/klientů i pracovníků v pobytových zařízeních dlouhodobé péče, seniorů a lidí prioritizovaných při základním očkování, tedy se závažnými chronickými chorobami hrozícími komplikovaným průběhem případné nákazy, by mohli být přeočkováni v odstupu 8-12 měsíců po poslední dávce vakcíny proti COVID-19.

Věřím, že získávání dalších poznatků o chování virů SARS-COV-2 a o efektech očkování proti tomuto onemocnění povede k další diferenciaci vakcinace - nejen podle hypotetické rizikovosti různých skupin obyvatel, ale také podle indikátorů chráněnosti konkrétního člověka před závažným průběhem onemocnění (což je nutno zásadně odlišovat od pouhé nezávažné, bezpříznakové „nákazy" identifikované testy z horních dýchacích cest) - možným příkladem je vyšetřování hladiny protilátek (obdobně jako např. u tetanu či hepatitidy), pokud se potvrdí, že výsledky jsou spolehlivé. Bylo by to nejen účelné, ale snížila by se také rizikovost očkování do vysokého nastavení (roztočení) specifické imunity, ať předchozí aplikací vakcíny, nebo nedávným onemocněním.

Za důležité, byť v Česku nijak propagované, považuji zjištění, že k nejohroženějším osobám z hlediska těžkého a smrtelného průběhu onemocnění COVID-19 patří lidé s Downovým syndromem (a analogicky snad i další lidé s chromozomálními aberacemi spojenými s různou mírou větší náchylnosti k infekčním, zvláště respiračním chorobám). O vysoké rizikovosti COVID-19 se obecně již od loňska v literatuře nepochybuje a rozsáhlá prestižní studie, jejíž výsledky byly uveřejněny letos na jaře, uvádí u osob s Downovým syndromem 10 x vyšší riziko úmrtí než u běžné populace (Clift A.K. a spol. Covid-19 Mortality Risk in Down syndrome: Results from cohort study of 8 million Adults. Annals of Internal Medicine 2021, 174(4), 572-576, v internetových vyhledávačích volně přístupný článek). Logicky vyplývá, že lidem s Downovým syndromem, ať žijí v ústavním, či domácím prostředí, by měla být věnována zvýšená pozornost, důsledná prevence (včetně prioritního očkování) a v případě onemocnění včasná aplikace účinné léčby včetně např. protilátek.

Poslední poznámka se týká "povinnosti" očkování. Klinická medicína by z výše zmíněné podstaty věci měla zásadně doporučovat, vysvětlovat, nedonucovat. Ostatně právní řád České republiky staví, naštěstí, svobodnou vůli člověka nesmírně vysoko - musí s tím však být spojeno i vědomí osobní zodpovědnosti, snášení důsledků případně chybných rozhodnutí. Zajímavý je v tomto kontextu názor předsedy Ústavního soudu, JUDr. Pavla Rychetského, v rozhovoru na Aktuálně.cz 13. 8. 2021. Podle Rychetského je stát oprávněn za mimořádně závažných okolností nařídit povinné očkování, ale současně je nutno respektovat svobodu svědomí, takže ve zdůvodněných případech se občané mohou „povinnému" očkování vyhnout. Tento uvážlivý názor jedné z nejvýznamnějších osobností práva v ČR ukazuje složitost problematiky: Co, kdy a proč je tak mimořádnou okolností, aby byla omezena jedna z nejvyšších právních hodnot, totiž svobodná vůle? Kdo, s jakou zodpovědností, pod jakou kontrolou a s jakým postihem za případné zneužití svého postavení je oprávněn o tom rozhodnout? Jaké jsou zdůvodněné případy odmítnutí a jaká by musela hrozit společnosti konkrétní (nikoliv jen hypotetická) rizika v případě konkrétního odmítnutí, aby nebylo respektováno? A jak by byla nedobrovolná vakcinace provedena, nebo čím by byl takový člověk postižen, i když v případě skutečného přímého veřejného ohrožení by logicky mělo dojít k vynucení?

Názorně se ukazuje, že i v případě COVID-19 a vakcinace jde především o průběžné utváření společnosti (a to především utváření zdola, od místních komunit, pracovišť, dosahováním srozumění) sjednocováním a zlepšováním postupů na základě právního povědomí, zdravého rozumu, svobodné vůle, korektní diskuse, osobní zodpovědnosti, „podle nejlepšího vědomí a svědomí". Nemělo by jít o hrozby, vynucování, boj s protivníky v protrahované atmosféře mimořádných opatření, drakonických omezení (viz dlouhodobé zákazy návštěv v pobytových zařízeních), nejistoty, strachu a úzkosti. Věřím, že vakcinologické doporučení směřuje správným směrem.

MUDr. ZDENĚK KALVACH