Kulatý stůl na téma Všeobecný lékař v pobytovém zařízení sociální péče

Odborníci se sešli 11. 5 v Hradci Králové u kulatého stolu, aby řešili problematiku poskytování zdravotnické péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Setkání iniciovala Společnost lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP. Přinášíme vám nejzajímavější body diskuze, která nebyla první a určitě nebude poslední.

Vztah lékař a pobytové zařízení

Na úvod shrnul MUDr. Petr Bouzek, předseda Společnosti, jak fungují většinou praktičtí lékaři v pobytových zařízeních. „Domov seniorů nemusí poskytovat zdravotnickou péči, zákon to nevyžaduje. Měl by ji jen zprostředkovat. Jak to chodí v praxi? Většinou do zařízení přichází klient a má svého praktického lékaře, a pokud je to možné, dojíždí k němu do ordinace sám, nebo s pomocí příbuzných. Když už toho není schopen, samozřejmě to přináší problémy zařízení, personál musí řešit přepravu, je to obtížné pro management, a proto je výhodnější, když má zařízení svého doktora a ten si klienty/pacienty převezme. Vzhledem k tomu, že se zdravotní stav nastupujících klientů pobytových zařízení zhoršuje a klienti potřebují víc péče zdravotní než sociální, tak většina zařízení má proto nějaký smluvní vztah s praktickým lékařem, případně i se specialisty, a zaměstnává zdravotní sestry.   A to přesto, že to zákon nevyžaduje, je to takový nadstandard, daný i historicky, protože v domovech se vždy poskytovala zdravotní péče“.

Jak fungují smluvní vztahy mezi lékařem a domovem?

 „V podstatě jsou dva způsoby“, shrnuje Petr Bouzek. „První je méně častý - doktor je zaměstnancem zařízení, které se registrovalo jako zdravotnické, a pojišťovny to uznaly, dostává nějaký plat, poskytuje péči, řeší pouze zdravotnické věci, a nemusí se zabývat vykazováním a pojišťovnami, což je pro něj výhodnější, ale zase tam může někdy vznikat rozpor mezi názorem vedení a názorem lékaře. Nejrozšířenější typ je, že doktor má vlastní praxi a dochází do zařízení. Jedna z možností je, že si tam zařídí ordinaci jako pracoviště, je to ale pro něj nevýhodné, protože si nemůže vykazovat návštěvu, ale vykazuje jen kapitaci. Druhá možnost je, že má jen svou ordinaci a do zařízení chodí na návštěvy – což je obdoba návštěvní služby. Ta zařízení mají nějakou představu, co od lékaře chtějí, a také ten doktor má nějakou představu. V praxi to občas nesedí. Často jsou zde smluvní vztahy mezi lékařem a zařízením, a nyní řešíme, nakolik je to vše v souladu se zákonem.“

Právní stanovisko

K tomu se vyjádřil advokát Petr Haluza: „Toto téma je tak trochu tabu, protože všichni víme, že zde existuje vztah klient /pojištěnec a jeho pojišťovna, pak vztah pobytové zařízení a pojišťovna, a třetí vztah praktický lékař kontra pojišťovna. Už existence těchto tří smluvních vztahů je dost komplikovaná, a ještě do toho vstupuje ne zrovna právně čistá záležitost, kdy pobytová zařízení kontrahují ještě s tím lékařem, což je náhle čtvrtý vztah. Odehrává se to poměrně často, protože zařízení mají za to, že je jejich povinností zajistit zdravotní péči o své klienty. Víme ale všichni, že to tak není, že je to primárně povinnost daná zdravotní pojišťovně, zakotvená zákonem v paragrafu 46, odst. 41 o zdravotním pojištění, ale přesto to přetrvává, a ředitelé berou na svá bedra snahu o to, aby ta zdravotní péče byla zajištěna.

V rovině právní je na první pohled zřejmé, že tento vztah, pobytové zařízení kontra lékař, stojí nějak mimo právo. Péče, ať už ji poskytuje lékař jako takový, nebo ji indikuje ošetřovatelskému personálu, má charakter hrazené zdravotní péče, tzn., že se hradí z fondu veřejného zdravotního pojištění.

Pokud se uzavírá smlouva mezi pobytovým zařízením a lékařem, cítíme, že to je něco navíc, protože jeho činnost je hrazena z fondu veřejného zdravotního pojištění, když ji vykazuje, a druhým zdrojem příjmů, byť ne zásadním, je kapitační platba, kterou pobírá za klienty jako za své pacienty, a třetí zdroj příjmů může být právě ta platba ze smlouvy mezi pobytovým zařízením a lékařem. Pokud je obsahem této smlouvy zajištění zdravotní péče, tak se domnívám, že to je špatně, protože to zařízení kontrahuje něco, k čemu nemá právní důvod, něco, co je zde dáno obecně právním předpisem. Z pohledu řádného hospodáře by toto zařízení při finanční či jiné kontrole neobstálo.“

Jak lékaře v sociálních službách motivovat?

Petr Bouzek upozornil, že péče o seniory je velmi specifická a náročná, a praktičtí lékaři, kterých je obecně nedostatek, nechtějí do zařízení pro seniory chodit. „Platby od pojišťoven nejsou pro lékaře motivační. Domovy se snaží si lékaře udržet tak, že je platí navíc. A tak se otevírá téma, jestli lze nebo nelze lékaře platit. Někdy jsou ty smlouvy na hraně zákona, je to hrozba jak pro lékaře, tak pro zařízení. Chceme tedy otevřít debatu, jak to dělat, aby to bylo právně čisté.  A také vyvinout tlak na zdravotní pojišťovny, které mají ze zákona povinnost to zajistit.“

Pokud už se najde čistá právní cesta, jak finančně zatraktivnit práci lékařů v pobytových zařízeních, je zde další otázka, a to z jakých prostředků smlouvy s lékaři financovat. Je placení doktorů porušením rozpočtové kázně? Podle vládního nařízení k dotacím se zdravotní péče z dotací hradit nesmí.

Současnou praxi potvrdila i vrchní sestra ze zařízení, které má cca 100 klientů. Smlouvy s lékaři uzavírá, aby je nějak zajistila, ale na jejich financování si sehnala zvláštní zdroje. „Nehradíme to ani z dotací, ani z příspěvku na péči, ani z úhrad klientů. Ale pokud by se našla jiná cesta, budu ráda“.

Jsou nutné noční směny?

Většina diskutujících si nedovede bez zdravotnického personálu poskytování péče v pobytových zařízeních představit. Praxe je taková, že zdravotní stav klientů si vyžaduje přítomnost sestry i na noční službě.

Libor Svět, lékař a poskytovatel pečovatelských služeb, vstoupil razantně do diskuze. „Jsem přesvědčen, že za naprostou většinu problémů, které stále řešíme, si pobytová zařízení mohou sama. Je vrcholně absurdní, že to není tím, že by byli neaktivní, že by něco zanedbali, ale tím, že dělají víc, než musí. Vy nemusíte zajišťovat zdravotní službu, jste apriorně zřízeni pro poskytování sociální služby. Máte jistě pravdu, že bez zdravotní péče si to nedovedete představit.  Ale jste jasně definováni jako zvláštní ambulantní péče. Přesto dodnes naprostá většina zařízení zajišťuje noční služby. Je zřejmé, že v průběhu noční služby tam sestra má absolutní minimum zdravotních výkonů. Je to poměrně drahá pracovní síla, která dělá servis rychlé záchranné službě, aby se nevolala a nejezdila zbytečně. Nedovedu si představit, že by nějaká „erzeta“ řekla, že nepřijede. Všechna hlášení se nahrávají. Ale že budou nepříjemní, když se jim zdá, že voláte zbytečně, to je sice hezké, ale vy nejste lůžkové zdravotnické zařízení a nemáte povinnost tam sestru mít.“

K „erzetě“ se rozpoutala vášnivá diskuze. Praktické rady přítomných lékařů zněly: nahlásit povinné údaje, nediskutovat, nedat se zatáhnout do diskuze, zavěsit. Zkušenosti sester ze zařízení jsou obdobné, operátoři Rychlé se snaží výjezd rozmluvit.  „Když voláme záchrannou, musíme 10 minut smlouvat, a pak když přijedou, dají to člověku sežrat a nakonec to odnese klient“.  Libor Svět to sarkasticky okomentoval: „Na jedné straně rychlá záchranná personál v domovech hrubě podceňuje, nebere ho vážně, ale když se z nemocnice propouštějí nedoléčení klienti, tak to hodí na vás.“

Kompetence sester

Fakt, že většinou po zavolání rychlé záchranné stejně nemocnice vrátí pacienta zpět za pár hodin, je dalším faktorem, který pobytová zařízení tlačí do zaměstnávání zdravotníků a pořizování speciálních pomůcek. Ale pokud v domově dobře funguje vztah mezi praktickým lékařem a zdravotnickým personálem, dá se spoustu problémů vyřešit i bez převozu do nemocnice. „Když to funguje, lékaře zavoláme, on indikuje, my provedeme.“  Libor Svět otevřel další téma: „Zajímalo by mne, jak by sestry přistupovaly k rozšíření svých kompetencí. Automaticky to vyplývá např. u preskripce inkontinenčních pomůcek, asi by jim to příslušelo víc než lékařům. Prvotní diagnózu udělá lékař, pak už může pokračovat sestra.  Mohli bychom se snažit rozšířit kompetence i k preskripci chronicky aplikovaných léčiv.“

Práci zdravotních sester zjednodušuje vhodný softwar

Setkání se zúčastnil i produktový manažer informačního systému Cygnus, Martin Hošták ze společnosti IReSoft. K tématu se vyjádřil takto: „Děláme informační systém pro lidi, kteří pečují o lidi, a uvědomujeme si, že je to náročná práce. Proto se při vývoji našeho systému zajímáme o to, jak pracovníkům v sociálních službách práci co nejvíce zjednodušit. Konkrétně pro ošetřovatelky máme v programu šikovné nástroje na vedení ošetřovatelské dokumentace, dále elektronické podepisování ošetřovatelské dokumentace, medikační listy, elektronickou komunikaci se zdravotními pojišťovnami a také elektronické objednávání INKO pomůcek. Všechny tyto nástroje sestrám šetří čas a ubírají papírovaní. Na sebe také bereme zálohování dat, archivaci dokumentace, takže další velký balík starostí a povinností. Vnímáme důležitost zdravotních služeb v sociálních službách a jsme připraveni náš systém posouvat a vylepšovat dle aktuálních potřeb trhu a hlavně lidí, kteří pečují o lidi. Rozhodně zůstáváme se Společností lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP v kontaktu.

Představy klientů a příbuzných

Klienti, kteří nastoupí do pobytového zařízení sociální péče, mají většinou představu, že jsou v obdobném zařízení, jako nemocnice, a jak oni, tak i jejich příbuzní očekávají stejné služby jako od zdravotnického lůžkového zařízení.  „Máme klienty, kteří vůbec netuší, co je domov pro seniory, mají v tom absolutní chaos. Očekávají, že to bude jako v nemocnici. Pořád jim to vysvětlujeme, ale je to marné.“ Stejný přístup mají i příbuzní, očekávají např., že praktičtí lékaři mají denní vizity.  „Tlak, jaký vy lékaři máte od zdravotních pojišťoven, máme my denně od klientů a příbuzných“, zazněla stížnost.

„Opakuji znovu“, říká Libor Svět, „ve snaze mít pro klienty optimální servis jim zajišťujete praktického lékaře, včetně všech dalších lékařů a včetně veškeré indikované péče. Vy tím ale neoprávněně vstupujete do svobodné volby lékaře a zdravotnického zařízení. Pacienti by měli naplňovat svobodnou volbu, a tam, kde to jejich stav nedovoluje, tak jejich příbuzní. A veškerý servis – zajištění sanity, laboratorních šetření, specialistů atd., je na tom praktikovi, a vy to děláte za něj, dobrovolně a mnohdy s úsměvem. Neříkám, že je to špatně, ale děláte to navíc a mnohdy si to ti klienti a praktičtí lékaři neuvědomují, a ani neocení.“

Na prvním místě je klient

To, jak se chovají pobytová zařízení, vysvětluje JUDr. Eduard Kaplan: „Je to systémová chyba. Je to – jak to nazývám – matkotereziánský komplex, kdy nás od roku 2007 cvičili světlonoši z ministerstva práce a sociálních věcí, jak se musíme obětovat pro lidská práva kohokoli. Vy jste si to vyložili tak, že logické je, abyste poskytovali se sociálními službami i ošetřovatelské. Ten problém nevznikl v roce 2007, ale už v roce 1993, kdy vzniklo veřejné zdravotní pojištění. Už to není problém právní, ale politický, který se musí správně argumentovat, musí se více mluvit o klientech, ne o sobě. Vy máte dojem, jak se obětujete, ale ruku na srdce – stejně tu péči nemůžete poskytovat v té kvalitě, která je potřebná, protože to nezvládnete.  Existují výzkumy, které prokazují, že potřeba péče je 3 až 4násobná. Jsme jediný segment, kde se nedostává klientům bazální zdravotní péče. A neřeší se základní problém nároku našich klientů na zdravotní péči. Všichni poskytovatelé řeší: my nedostaneme, my jsme chudáci… Doporučoval bych méně mluvit o sobě, a více o klientech.“

Libor Svět reagoval na argumentaci přítomných zdravotníků o stále se zhoršujícím stavu klientů, ke kterému dochází plošně ve všech zařízeních, zvláště když jsou při příjmu preferováni ti se 3. nebo 4. stupněm příspěvku na péči.  „Nemáte klientelu, která  vám patří, do pobytového zařízení má přijít klient ve stabilizovaném stavu, který nevyžaduje trvalou zdravotní péči. Vy se spontánně stáváte léčebnou pro dlouhodobě nemocné (LDN), ale nejste LDN, nehledí se na vás jako na LDN, nemáte na to vybavení a související služby, personál, a hlavně nejste placeni jako LDN“.

Co je „zdravotní“ a co „sociální“?

Viník není ani na straně lékařů, ani na straně pobytových zařízení.  Z diskuze mimo jiné vyplynulo, že zařízení volají po systému dlouhodobé péče, kde bude zajištěna zdravotní a sociální péče ruku v ruce. To, že nyní pobytová zařízení poskytují zdravotní péči mnohdy jako nadstandard, nad zákonnou povinnost, je věcí empatie. „Nechceme si brát klienty jako rukojmí, proto přistupujeme na tuto nefér hru“.

 „Praktické lékaře je třeba motivovat, na tom se všichni shodli. Jak to je teď, je špatně,“ tvrdí Eduard Kaplan. „ Měli by být odměněni líp, a hledáme pro to argumenty. Zatímco zdravotní systém má svůj sazebník, my ho nemáme, a dokud nebudeme mít takový, který bude zrcadlem k tomu zdravotnímu, tak se nehneme, a budeme diskutovat, kam zařadit doprovod, sociální a zdravotní hygienu atd, dá se diskutovat o spoustě věcí. Pokud vůbec chceme dlouhodobou péči, tak si musíme vyjasnit, co je zdravotní, co je sociální – a pak poznáme to pomezí. Kdekdo se zaštituje termínem sociálně-zdravotní, ale nikdo neví, co to je. Sociální není oficiálně pojmenováno, kvantifikováno, a hlavně oceněno.“

Petr Bouzek poděkoval všem za účast. „Jako vždy se ukázalo, že problémů je spousta a snahou Společnosti je témata postupně předkládat sociálnímu výboru Parlamentu ČR a dosáhnout jejich řešení.“

Zapsala: Lenka Kaplanová