KŘEHKÝ SENIOR NENÍ NEROZBITNÝ

V příjemném prostředí pražského Domova Hagibor jsme se sešli se Zdeňkem Kalvachem, který je kromě mnoha titulů a profesních funkcí také čestným předsedou Společnosti praktických lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP. Proto se rozhovor, který moderoval Petr Bouzek, předseda Společnosti, věnoval převážně geriatrické praxi v sociálních službách.

Jako geriatr máte velké zkušenosti z domovů pro seniory, jak byste je zhodnotil? Co je špatně, co je dobře a co by se mělo do budoucnosti dělat?

Především je to velmi různorodé. Některá zařízení jsou na výrazně vzestupné úrovni, jde o velmi přátelské a laskavé prostředí ve spojení s vyhovujícími prostorovými podmínkami, některá jsou prostorově ne skvělá, ale laskavý přístup tam je. A pak jsou zařízení, která jsou nedobrá, a těch je také dost.  V  mnoha zařízeních se velmi zlepšila úroveň, velmi dbá se na důstojnost lidí, na animaci života.  Musíme se teď ale vypořádat s jiným problémem: s dostupností a kvalitou zdravotní péče, lékařsko-ošetřovatelskou podporou. Rehabilitační služby se většinou zavedly, ale mnohdy není dost lékařů a jejich dostupnost je někde velmi hypotetická. Tím, že nejsou ústavní lékaři, vše zajišťuji praktičtí lékaři. Tím závažnější je, jak hodně se změnilo spektrum klientů v zařízeních: Dřív byly domovy pro ty, kteří přicházeli v dobrém zdravotním stavu, ale třeba ze špatných sociálních podmínek, dnes přicházejí lidé starší 80 let, a to často právě proto, že potřebují dlouhodobou ošetřovatelskou péči. Ve spektru jejich problémů a potřeb obvykle není rozdíl oproti léčebnám pro dlouhodobě nemocné (LDN) – v obou případech jde o zdravotně sociální propojenost, která je uměle roztržena.

Souvisí to s nynějším trendem společnosti udržet seniory co nejdéle doma? Když pak přichází senior do zařízení, nemá schopnost aklimatizace. Máte stejný pocit?

Určitě, lidé dnes přicházejí v závažném stavu, který aklimatizaci hodně ztěžuje. Možnosti zařízení např. tohoto typu (domov Hagibor) si ani moc neužijí. Jsou tady skvěle udělaná zákoutí k posezení či četbě, společenské prostředí, možnost her, ale akční rádius mnoha uživatelů je omezen na pokoj, nebo na doprovod k různým animacím, které vnímají již jen pasivně.

Je to otázka, zda je lepší, aby lidé zůstávali co nejdéle ve svém prostředí, nebo aby šli do „zařízení" dříve, a začali tady další etapu svého života. Jde o letitý problém, který byl na tapetě už když jsem se před 40 lety dostal ke geriatrii - jak pružně se mohou zařízení přizpůsobovat změnám stavu a potřeb svých obyvatel. Do jaké míry a při jaké velikosti domova lze sekundovat lidem, když se funkčně zhoršují?  Stávají se z nich ošetřovatelsky nároční klienti, nastupují kognitivní poruchy. Je otázka, jestli zařízení dokáží synchronně měnit svoji tvář a své vybavení. Nejspíše tomu odpovídá několik segmentů v jednom areálu - např. od autonomního penzionu po ošetřovatelská lůžka hospicového typu. To je ovšem nákladné. Osobně souhlasím z existenciálních i ekonomických důvodů se současným trendem umožnit integrovanými podpůrnými službami co nejdelší život v domácím prostředí, a pokud to již opravdu není dále možné, navázat na ně zdravotně sociálními pobytovými zařízeními de facto zdravotně ošetřovatelského typu, pro lidi závažně nemocné, křehké, výrazně funkčně omezené pohybově a/nebo kognitivně - v souhrnu odborně specifické a náročné, „nesamozřejmé“. 

 Mění se styl života, populace bude stárnout, je před námi daleko větší tlak na služby pro seniory. Jak vidíte aktuální stav? Dělá v tom stát něco?

Role státu je zjevně omezená a měla by mít tři priority: Vytvořit legislativní prostředí, které by umožňovalo to, co je perspektivní, včetně decentralizace (např. kvalitní služby na komunitní úrovni), za druhé vytvořit k tomu finanční toky a za třetí pracovat s obecným povědomím, se společenským diskursem, který se týká stylu seniorského života. Do toho patří rozvolnění stereotypů stáří i důraz na zodpovědnost za sebe či na vůli ke smyslu. Přibývá „seniorů", ale co to vlastně znamená? Přibývá lidí nad určitý věk, nebo přibývá lidí s určitou krátkostí života před sebou, či přibývá lidí s funkčními deficity, s fenotypem stáří? Nejde o to, jak starší lidé vypadají, zda jsou např. vrásčití, ale jakou mají funkční zdatnost, odolnost, adaptabilitu, vitalitu i chuť k životu. Důležitější než věk.

V zahraničí již před lety proběhla rozsáhlá osvětová a vzdělávací kampaň o specifických problémech části seniorů (těch křehkých a znevýhodněných) – instruovala např. soudce, policisty, úředníky o vhodně citlivém chování, o domácím násilí či o zvláštních formách kriminality. Podobně se zvýšila obecná „geriatrická gramotnost“ ve zdravotnictví, takže dnes, při obecném pochopení, lze minimalizovat segregační úvahy o chráněných prostředích či postupech „pro staré“. V Česku zbytečně eskaloval známý fenomén „šmejdi“, zbytečně trvají segregačně vyčleňující stereotypy, zvažují se zákony či samosprávy pro seniory. Ale seniorství je velmi nízká identita; lidé se identifikují jako manžel, otec, dědeček, doktor, houbař, rybář … a teprve když všechno vyvane, když se všechno tohle ztratí, tak je především senior, aniž by bylo jasné, jaký je toho smysl.

Pro každého je důležité udržovat osobní indentitu, ono „stále jsem to já“. Jak říkají humanističtí psychologové, např. Erik Erikson, ontogenetickým úkolem pokročilého křehkého stáří je právě udržet osobnostní integritu a důstojnost osobní identity, zachovat ji i při všech ztrátách a obtížích před zoufalstvím a ztrátou smyslu: Stále jsem to já. Zažíváme překlopení krátkověké společnosti s nadějí dožití cca 70 let do dlouhověké společnosti s nadějí dožití 85-90 let. Už neplatí „v 60 do penze, v 70 na hřbitov“ a s horizontem se mění i periodizace života. Dlouhověká společnost by se měla chovat jako „bezvěká“ – dominantou života, osobnostního vývoje, je participativní, zodpovědná dospělost, která začíná jejím společenským přiznáním a z níž vyřazuje jen závažná choroba, nikoli věk. Vyřazuje např. pokročilá fáze syndromu demence, nebo také ztráta vůle ke smyslu a k participaci: „Já už se opravdu nemohu/nechci podílet“ - v extrému: „já chci/musím do ústavu, kde mi budou nosit jídlo“. Všichni ostatní by ale měli bez ohledu na věk „fungovat“, mít své odpovědnosti a radosti, usilovat, žít život a neživořit – k tomu by měly být nastaveny pracovní age management i podpůrné služby.  Pracovní kariéra bude zřejmě více stupňová a dlouhá: hranice potřebné funkční zdatnosti a práceschopnosti se teoreticky posouvají někam k 75 letům. Potenciál seniorů i života ve stáří je velký, jen se musí prolomit překonané stereotypy. Takovým je i sama obligátní hranice „stáří“ – proč právě 60 či 65 let, proč ne třeba 63, 67 či 70 let? Proč, v rozporu s realitou, smějí lidé, např. ve věku 67 let, řídit vůz, třeba na cestě do zaměstnání, jen s (formálním) lékařským potvrzením, že jsou toho schopni. Přitom věkem podmíněné omezení způsobilosti k řízení motorových vozidel je posunuto zcela jinam.

Teď zrovna se aktuálně řeší zdravotní stav současného prezidenta.  I jeho ošetřujícímu lékaři je 70 let. Je to v pořádku? Měl by prezident sdělit svůj zdravotní stav před volbami?

To hezky ukazuje americký model: není tam věkový limit, ale ono pověstné volební „grilování“, kdy se promrská všechno včetně zdravotního stavu. I ohledně něho musí kandidát voliče přesvědčit a především jim nesmí lhát. Je povinen nezatajit americkému národu svůj zdravotní stav. Tam existuje důvěra. U nás je důvěra obecně otřesená a z toho vyplývají různá podezření a obvinění. U čelných politiků, typicky u prezidentů, je v demokratických systémech nutné sdělit svůj zdravotní stav, protože přestává být soukromou záležitostí. Jako „prostý občan“ se člověk může rozhodovat, zda půjde nebo nepůjde na různé preventivní procedury, třeba na kolonoskopii. Ale pokud se nepletu, tak v řadě zemí existuje „prezidentská povinnost“ (či hluboce zaběhaná zvyklost) podrobit se příslušným úkonům v zájmu národní bezpečnosti. V liberálních demokraciích nejsou věkové limity vhodné ani žádoucí.

Jste čestným předsedou Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách. Jaké vidíte úkoly pro tuto Společnost?

Úkoly jsou velké proto, že je velká neujasněnost okolo celé péčové oblasti. Došlo např. k umělému oddělení přístupů (včetně financování) k obdobným lidem v pobytových sociálních zařízeních typu domovů pro seniory a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Systém se stále tváří, jako by lidé, kteří jsou v domovech pro seniory, byli úplně zdraví, protože kdyby nebyli zdraví, byli by ve zdravotnickém zařízení.  A tak pořád dokola: kdo není ve zdravotnickém zařízení, je zdráv. Tím se otřásá dostupnost potřebné zdravotní péče a hrozí, že řada lidí může být odňata svému praktickému lékaři jakožto institutu. Kdekdo má svého praktického lékaře, laskavého nebo hrubého, chytrého nebo méně chytrého, ale má ho, a tady se může stát, že ho někdo mít nebude – buď vůbec, nebo jenom formálně „na papíře“. Proto si myslím, že je takováto Společnost důležitá. Může v PZSS systémově reflektovat zdravotnické problémy - lékařské, rehabilitační, preventivní (např. jak účelně očkovat?), ošetřovatelské a nově navíc naléhavě i paliativní. Jde o systémové záležitosti závažné ekonomicky, eticky i politicky. Odborná společnost je schopna je reflektovat a pomáhat při hledání řešení, která překračují hlediska sdružení či odborné společnosti praktických lékařů, kteří dominantně pracují s lidmi mimo pobytová zařízení a domovy jsou pro ně mnohdy již z časových důvodů formalita či nutné zlo. I nedostatkem praktických lékařů se leckdy stává záslužnou činností pouhé předepisování chronické medikace či inkontinenčních pomůcek, aniž by pacienta lékař i několik let vůbec viděl. Taková existence „občanů druhé kategorie s omezenou dostupností potřebné základní zdravotní péče“ je nepřijatelná a Společnost se musí snažit, aby se praxe a tím i účelnost a bezpečnost péče zlepšily.

Čekáme nového ministra práce a sociálních věcí a ministra zdravotnictví, co by podle vás měli opravdu dělat?

Myslím, že ministři mohou dělat překvapivě málo. Určitě by neměli ustanovovat komise, to je nejspolehlivější způsob, jak něco zahrát pod koberec. Měli by se s plnou vážností jako o politickou prioritu pokusit hned v prvním roce své činnosti o ujasnění „péčové“ oblast a o nastartování mechanismů, které by legislativně a finančně vedly ke zdravotně sociálnímu provázání a také k decentralizaci, k posílení role obcí, především obcí s rozšířenou působností. Důležitou roli přitom bude hrát ovlivnění obecného povědomí, popularizace toho, co pro Českou republiku má znamenat sdílená péče. Důležitější než ministři mohou být v osvětě, prolamování stereotypů a v ovlivňování atmosféry média veřejné služby. U nás existují příklady dobré praxe, ale nemají žádný výstup, žádný dopad na systém. Snad jejich popularizace vytvoří tlak na veřejnosti, tlak na starosty, aby se lidé ptali „a proč to také nemáme u nás…?“  Dnes veřejnost mlčí. A neví, že neví… I média možná nevědí, že nevědí a proto se neumějí ptát.

Nedávno, při nějaké televizní diskuzi, jsem říkal: Nejzajímavější nejsou ty otázky, které tady byly kladeny. Nejzávažnější je to, na co se lidé neptali - neptali se na to nejpodstatnější. Diskuze se stále točila kolem výše a valorizace důchodů. Celý kontext, vše, oč především jde, důsledky demografické změny, pojetí seniorství, otázky, jak koncipovat komunitní podporu a péčovou oblast, to zůstalo úplně mimo. Zřejmě s představou, že od toho jsou pražský hrad nebo ministerstva, tam jsou ti odborníci, a ti vědí. Lidé si vůbec neuvědomují, že dnes v této problematice nikdo neví, a dokonce ani nikdo není povinen vědět a být zodpovědný. Systém je tak děravý, že se ztrácejí garance a zodpovědnost.

Teoretici a akademici dále vybrušují nesplnitelné normy a stanovují si svoji libůstku, např. systém inspekcí, kde budou kontrolovat to a to, ale jestli to má dopad na funkční stav a prognózu kvality života lidí, to je vůbec nezajímá.  V záplavě pokynů a metodických vyhlášek, které se vzájemně vylučují, je těžké pro poskytovatele najít cestu, jak kvalitně a slušně rozvíjet služby. To musí politici změnit. Pokud ale vědí, že zatím nevědí …

A protože celá diskuze se odehrávala v pražském Domově Hagibor, řekl nám na rozloučenou pan Kalvach: „Nejdůležitější je naučit děti se ptát.“  A zakončil židovskou anekdotou: Přijde v nežidovské rodině chlapeček ze školy a maminka se ho ptá, co ses dozvěděl nového? Ale židovská maminka se svého syna zeptá: Na co nového ses dnes ve škole dobře zeptal?

Děkujeme za rozhovor

Lenka Kaplanová