ŠEDÁ MÍSTA LEGISLATIVY
Informace o zdravotním stavu klienta poskytovatele sociální péče
„O všem, co uvidím a uslyším při léčení samém, nebo v souvislosti s ním, zachovám mlčení a podržím to jako tajemství, nebude-li mi dáno svolení k tomu, abych to řekl.“ Toto je jedna z verzí tzv. Hippokratovy přísahy. Tento text se dá v určitém rozsahu vztáhnout také na domovy pro seniory, protože nedílnou součástí jejich činnosti je také péče o zdravotní stav klientů. Je tedy patrné, že zdravotní a sociální péče je v případě domovů pro seniory silně provázána a lze konstatovat, že domovy pro seniory fakticky fungují jako zařízení poskytující komplexní lékařskou péči i přesto, že tato skutečnost, není naším právním systémem dostatečně zohledněna.
Zákonná úprava povinnosti mlčenlivosti
Základní úprava povinnosti mlčenlivosti je u nás obsažena v § 2650 odst. 1, zákona č. 89/2012, občanského zákoníku, takto: „Bez souhlasu ošetřovaného může poskytovatel sdělit údaje o něm v anonymizované podobě k účelům vědeckého nebo statistického šetření týkajícího se zdravotního stavu obyvatelstva a jeho skupin, lze-li rozumně předpokládat, že souhlas nelze opatřit vůbec nebo včas a provádí-li se šetření s takovým zabezpečením, že nehrozí neúměrný zásah do soukromí ošetřovaného, nebo oznámí-li poskytovatel údaje tak, aby vyloučil následné zjištění, kterého určitého člověka se týkají.“ Uvedené ustanovení je velmi rozporuplné, neboť není nikde upřesněno, v čem spočívá anonymizace údajů, a v souvislosti se změnami v oblasti ochrany osobních údajů a příchodem GDPR víme, že anonymizace je v podstatě nedosažitelná.
Pro poskytovatele sociálních služeb je pak v souvislosti s mlčenlivostí důležité ustanovení § 51 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, které uvádí: “Poskytovatel je povinen zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.“ a § 100 odst. 1, zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, který zní: „Zaměstnanci obcí a krajů, zaměstnanci státu a zaměstnanci poskytovatelů sociálních služeb jsou povinni zachovávat mlčenlivost o údajích týkajících se osob, kterým jsou poskytovány sociální služby ... “ a zároveň se dále dozvíme, že je možné sdělovat informace související se sociální službou třetím osobám pouze na základě zákona, nebo se souhlasem klienta.
Mlčenlivost se týká veškerých skutečností, které se poskytovatel dozví v souvislosti s poskytováním sociální péče – v podstatě tedy všeho. Dokonce i samotná informace, že se klient v domově vůbec nachází, podléhá povinné mlčenlivosti.
Povinnost mlčenlivosti se týká všech pracovníků domova, mezi které spadají nejen ošetřovatelé v domovech sociální péče, ale může se jednat i o účetní, sekretářky a další.
Druhy poskytované péče a jejich specifika ve vztahu k informacím o zdravotním stavu klienta
V domovech se můžeme setkat se třemi běžnými formami poskytování péče, od čistě zdravotní až po nezdravotní péči a jejich klasifikace je důležitá pro odlišení postavení lékaře jako samostatné osoby a dále pro odlišení odborné klasifikace ošetřovatelek se zdravotním vzděláním a pečovatelek bez zdravotního vzdělání.
1. Zprostředkovaná zdravotní péče - docházející lékař
Ve snaze poskytovat komplexní službu domovy v podstatě fungují jako nepovolaní zprostředkovatelé zdravotních služeb, neboť je další část péče vykonávána prostřednictvím samostatných poskytovatelů zdravotních služeb, tj. lékařů, kteří do domovů přicházejí za účelem poskytování zdravotních služeb dle § 4 písm. a) odst. 1, 2, a 3 zákona o zdravotních službách. Lékaři navštěvující domov fungují v tzv. režimu návštěvní služby dle zákona o zdravotních službách a prakticky se jedná o „návštěvu“ pacienta v jeho domácím prostředí. Ponecháváme však na vašem vlastním zamyšlení, zda tento režim odpovídá skutečnosti.
Důležité je pamatovat na to, že lékař fungující v popsaném režimu, je samostatným poskytovatelem zdravotních služeb.
2. Ošetřovatelská zdravotní péče - ošetřovatelka zdravotní sestra
Pokud jde o ošetřovatelskou zdravotní péči, tuto (poté, co je indikována lékařem) zajišťují domovy samy, prostřednictvím všeobecných sester, které jsou obvykle zaměstnanci domova. Část péče tedy domovu poskytují sestry se zdravotnickým vzděláním podle zákona o zdravotních službách.
3. Pečovatelská nezdravotní péče - pečovatelka bez zdravotního vzdělání
Péče o klienty je vykonávána také prostřednictvím pečovatelek, které nejsou zdravotnickými pracovníky ve smyslu zákona. Tyto osoby tedy nejsou oprávněny poskytovat zdravotní péči, avšak mohou se octnout v postavení, které vyžaduje, aby měly informace o zdravotním stavu klienta, a v tomto případě domovy naráží na shora zmiňované šedé zóny v zákoně. V případě, že jsou pracovníci poskytovatele například nuceni volat záchrannou službu, měli by mít k dispozici dostatečné množství informací o zdravotním stavu klienta, tj. jakými nemocemi případně trpí a jaké léky užívá. Domníváme se, že výklad, kdy by tito pracovníci neměli znát ani diagnózu klienta, není správný. Máme za to, že základní informace o diagnóze a indikaci jsou vhodné i pro nezdravotnické pracovníky za účelem zajištění návaznosti zdravotní a sociální péče. V žádném případě to však neznamená, že by měla nezdravotnickým pracovníkům být přístupná kompletní zdravotnická dokumentace a že by měli být informováni obdobně jako zdravotničtí pracovníci a případně sami činit rozhodnutí týkající se zdravotní péče a její úpravy.
Lékař docházející do domova pro seniory
Zákon o zdravotních službách (§ 45 odst. 2 písm. g) stanoví, že je externí lékař domova povinen předat domovu potřebné informace o zdravotním stavu klienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných klientovi. Je vhodné s uvedeným ustanovením zákona seznámit ošetřující lékaře klientů, tak, aby mohla být vykonávána správná a dostatečná péče o klienta v případě zdravotních komplikací. Nicméně, těmito informacemi jsou oprávněni disponovat pouze zdravotničtí pracovníci, nikoliv pečovatelky bez zdravotnického vzdělání, kterým by měly být poskytovány pouze velmi obecné informace týkající se indikace případné péče. Všichni zaměstnanci poskytovatele, kteří budou s těmito informacemi seznámeni, pak mají povinnost zachovávat o nich mlčenlivost. Povinná mlčenlivost však nemusí platit vždy a za některých okolností může být prolomena, typicky se jedná o ohrožení života klienta nebo dalších osob, případně znemožnění návaznosti péče (předávání informací mezi původním sociálním pracovníkem a novým sociálním pracovníkem, předání informací pracovníkům záchranné služby, atd.).
Informace o zdravotním stavu však nelze zaměňovat se zdravotnickou dokumentací, neboť v případě informací se jedná o výrazně užší soubor údajů o klientovi, než obsahuje zdravotnická dokumentace. Informace jsou jakýmsi nezbytným „extraktem“ z dokumentace.
Lékař, který domov pro seniory (dále jen „domov“) navštěvuje, je samostatným poskytovatelem, ale často využívá při poskytování zdravotní péče pro spolupráci sestry domova, které s ním však nejsou v zaměstnaneckém poměru. V souvislosti s jeho službami tak dochází k tomu, že tyto sestry nahlíží do zdravotnické dokumentace lékaře nebo se spolupodílí na jejím vytváření, což zákon o zdravotních službách neumožňuje. Do zdravotnické dokumentace lékaře mohou totiž nahlížet pouze osoby specifikované v § 65 zákona o zdravotních službách, přičemž do žádné ze zde uvedených kategorií nespadají sestry pracující v domově. Tato praxe je tedy nesprávná, ale velmi rozšířená a obáváme se, že funkční řešení bohužel nejde bez změny legislativy najít, neboť by vyžadovalo zaměstnávání sester lékařem, případně zaměstnávání vlastního lékaře a transformaci domova na komplexní zdravotnické zařízení. Možným řešením je výslovný souhlas klienta s nahlížením personálu domova do jeho zdravotnické dokumentace, ale v takovém případě přichází hromada administrativy, a personál by každé nahlížení musel podle zákona o zdravotních službách zaznamenat a zároveň by k takovému nahlížení mohlo dojít jen za přítomnosti ošetřujícího lékaře nebo jeho zaměstnance. Řešením, byť kostrbatým, by mohlo být, kdyby například jedna ze sester, která tvoří stálý personál domova, byla zároveň zaměstnancem lékaře (stačilo by zaměstnání „na dohodu“).
Je také obvyklé, že lékaři nechávají zdravotnickou dokumentaci klientů v domově, ačkoliv mezi lékařem a domovem neexistuje v tomto smyslu žádný formální vztah. Bohužel to je porušení zásad vedení zdravotnické dokumentace, neboť zdravotnický pracovník má mít dokumentaci vedenu v prostorách, ke kterým má nějaký právní titul, byť by to byla například formální smlouva o nájmu prostor za účelem skladování dokumentace.
Poskytování informací o zdravotním stavu klienta osobám mimo zařízení
Klient může již při přijetí do domova určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu. O udělení souhlasu s poskytnutím informací o zdravotním stavu musí být učiněn písemný záznam, podepsaný jak klientem, tak zaměstnancem domova. Součástí záznamu musí být i sdělení klienta, jakým způsobem mohou být informace o jeho zdravotním stavu sděleny a zejména komu mohou být sděleny.
Pokud jde o poskytování informací o zdravotním stavu klienta, lze okruh osob, kterým mohou být tyto informace poskytnuty, vymezit následovně:
a) osoby určené klientem,
b) osoby blízké (pokud to klient nezakázal),
c) pečující osoby,
d) všechny osoby, u kterých je to nutné pro ochranu zdraví a s nimiž klient přišel do styku,
e) osoby blízké a osoby určené klientem, které mají nárok na informace po smrti klienta.
Pokud domov poskytuje informace po telefonu, lze tak činit pouze s výslovným souhlasem klienta a doporučuje se, aby se pro komunikaci volila například hesla ve formě číselných kódů, či jiný způsob pro ověření totožnosti volajícího.
Pouze okrajově si dovolujeme upozornit i na skutečnost, že nelze sdílet s rodinnými příslušníky ani informace týkající se poskytování sociálních služeb, pokud klient nezbaví poskytovatele mlčenlivosti, případně pokud se nejedná o situace, kdy má klient určeného opatrovníka, nebo o sobě není schopen rozhodovat a musí být zastoupen rodinným příslušníkem,
Porušení povinnosti mlčenlivosti může vést k různým postihům, ať již veřejnoprávním či občanskoprávním.
Závěr
Lze tedy shrnout, že poskytovaných údajů by mělo být nutné minimum. Pokud jde o dokumentaci, měly by domovy striktně oddělovat dokumentaci sesterskou, kterou vede domov, a dokumentaci lékaře, vedenou lékařem, a uvědomovat si rozdíly mezi nimi. Musíme jen doufat, že budoucnost přinese vhodnou změnu legislativy v této oblasti a šedá místa se vyplní.
Mgr. Markéta Zerdaloglu
Mgr. Adam Škarka
Advokátní kancelář Vašíček a partneři s.r.o.