Všeobecná zdravotní pojišťovna - STÁT VE STÁTĚ

Už hodně let pořád jen budujeme právní a demokratický stát. Jeden by si řekl, že tolik let muselo stačit. Vždyť je to delší doba, než existovala první republika, kterou za demokratickou považujeme. Když ale narazíte na konkrétní případ, často nabudete dojmu, že je to stále málo a ještě nás čeká mnoho let práce. V demokratickém právním státě přece není možné, aby si stejný zákon několik let vykládaly veřejné instituce zcela opačně, a přesto, že se konaly akce na půdě ministerstev, poslanecké sněmovny a senátu, zatím nikdo nedokázal situaci definitivně vyřešit. Mnohaleté jablko sváru se týká podávání léků nemocným klientům pobytových zařízení sociální péče.

Kauza Sobotín

Díky této dlouholeté nejasnosti pak zcela zbytečně vznikají případy, jako v Sobotíně, kdy se rozhořčení čtenáři Práva mohli v dubnu tohoto roku dočíst následující: „…podle odborníků personál přímo ohrozil životy lidí, kteří jim měsíčně platí 10 tisíc korun i více…v boji o peníze se stali rukojmími pacienti. To, že navíc církevní zařízení přestalo podávat léky, považuji za nemorální a neetické ,Přitom ode mne dostali přesný medikační seznam, co má kdo brát a kdo z lidí by byl bez léků ohrožen na životě´, rozčílil se Alan Všetečka. Všetečka je praktický lékař, do jehož péče spadá asi stovka pacientů z celkových 144 obyvatel evangelického domova důchodců…. Domnívám se, že je povinnost ústavu podávat léky, i když podávání medikamentů nelze vykazovat zdravotní pojišťovně.“ Z reportáže redaktorky Stáni Seďové, psané v solidním periodiku poněkud bulvárním stylem, vychází Středisko v Sobotíně jako jednoznačný nemorální a odsouzeníhodný viník. Pravda, tak jak to často v životě bývá, není ale takto jasně černobílá.

Pobytová zařízení sociální péče, stejně jako Středisko Diakonie Českobratrské církve evangelické v Sobotíně existují proto, aby zajišťovala sociální péči potřebným. Při své činnosti se řídí Zákonem o sociálních službách č. 108/2006 Sb. V paragrafu 35 tohoto zákona jsou taxativně vyjmenovány činnosti, které má zařízení povinnost svým klientům poskytovat. Podávání léků mezi nimi není. Dokonce ani v paragrafu 48, kde jsou vyjmenovány povinnosti Domovů pro osoby se zdravotním postižením, nenajdete povinnost podávat léky.
Zmínku o poskytování zdravotnických služeb najdeme v paragrafu 36, kde se píše: Ošetřovatelská a rehabilitační péče je těmto osobám poskytována především prostřednictvím zaměstnanců zařízení uvedených v předchozí větě, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu.
To je deklaratorní věta, která sděluje, že se něco nějak děje, ale nelze z ní jednoznačně odvodit, zda existuje či neexistuje nějaká povinnost. A právě na nejednoznačnosti této jediné věty a jejího různého právního výkladu se už několik let vede spor mezi VZP a poskytovateli sociálních služeb. Touto nejasnou formulací naši zákonodárci neodvedli dobrou práci.

Je zatím poměrně běžné, že pobytová zařízení sociální péče ke své základní činnosti přidávají i poskytování zdravotnických služeb prostřednictvím svých zaměstnanců. Žádná zdravotnická pracovnice agentury domácí péče se nemůže o nemocné spoluobčany starat tak dobře, jako všeobecná sestra, která je s klientem v jednom zařízení, pod jednou střechou, a má s ním po dobu své pracovní směny úzký kontakt.
Je ale důležité zdůraznit, že zařízení sociální péče, i přes nejasnou větu v zákonu o sociálních službách, nemají povinnost poskytovat zdravotnickou péči. Aby mohly zdravotnické služby poskytovat, musí uzavřít se zdravotními pojišťovnami zvláštní smlouvu o poskytování zdravotnických služeb. Uzavření takové smlouvy není jejich povinností. Pokud není tato smlouva uzavřena, pak platí, že podle paragrafu 46 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb., zákona o veřejném zdravotním pojištění, má povinnost zajistit poskytování potřebné zdravotnické péče svým klientům zdravotní pojišťovna a svým registrovaným pacientům praktický lékař.
Sociální služby poskytované v zařízení jsou hrazeny ze sociálních peněz a zdravotnické služby, tento svým způsobem nadstandard pro klienty, mají být hrazeny ze všeobecného zdravotního pojištění. Zcela identicky, jako jsou zdravotnické služby hrazeny nemocným občanům, kteří v těchto zařízeních nebydlí.
Zdravotničtí pracovníci mohou poskytovat klientům zdravotnické služby jen v případě, že ji indikuje ošetřující lékař, a tuto indikaci naformuluje na speciálním formuláři VZP-06orp. Jiným způsobem nelze poskytování zdravotnické péče v těchto zařízeních poskytovat a následně vykazovat zdravotním pojišťovnám. Existuje tedy zcela jasné oddělení zdravotnických služeb od služeb sociálních. Teoreticky může všeobecná sestra v pobytovém zařízení pacienta umýt, ale zde se jedná o sociální službu, lékař tento úkon neindikuje a zařízení jej nemůže chtít proplatit. Veškeré dosavadní výpočty ukázaly, že poskytování zdravotnických služeb odbornými zaměstnanci pobytových zařízení sociální péče patří mezi nejlevnější.

V zařízení v Sobotíně byli zcela po právu nespokojeni s výší odměn, které jim VZP platila za poskytování zdravotnických služeb jejich klientům. Museli práci odborných zdravotnických pracovníků doplácet z jiných zdrojů. Jednali se zástupci VZP, zda by se situace mohla upravit. Jednání bylo bezvýsledné. Proto se rozhodli, že za nevyhovujících podmínek nechtějí nadále poskytovat službu, kterou ze zákona poskytovat nemusí a která je pro ně finančně nevýhodná, a smlouvu s VZP neprodloužili. O svém rozhodnutí VZP včas informovali. V tom okamžiku nastoupila povinnost zdravotní pojišťovny zajistit svým klientům potřebnou zdravotnickou péči jiným způsobem, což se stalo. Péči o pojištěnce VZP převzala agentura domácí péče. Tím by mohlo být všechno vyřešeno, ale díky postupu VZP se situace zkomplikovala. VZP totiž přikázala ošetřujícímu praktickému lékaři, aby nepředepisoval výkon podávání léků nemocným klientům VZP, obyvatelům zařízení. Lékař podle svědků prohlásil, že VZP je jeho zaměstnavatel a on musí plnit její nařízení. Lékař tak sdělil smutnou pravdu, že je de iure příslušníkem svobodného povolání, de facto však Švarc zaměstnanec VZP.

Dokud ještě trval smluvní vztah mezi zařízením v Sobotíně a VZP, mohl podávání některých léků předepisovat psychiatr. Jakmile péči začala zajišťovat agentura domácí péče, tak to nešlo. Podávání léků cestou agentury domácí péče musí předepisovat pouze praktický lékař.
Zařízení v Sobotíně opět s VZP jednalo, opět bezvýsledně. Jenže léky nemocným lidem někdo podávat musí. Zařízení v Sobotíně zcela logicky počítalo s tím, že agentura domácí péče přebere péči o pacienty v celém rozsahu (ne jen něco) a tak přestali podávat léky, neboť se jedná o zdravotnický výkon. Jenže lékař podávání léků na nátlak VZP nepředepsal a zaměstnanci agentury domácí péče léky nepodávali. Pacienti tak byli bez svých léků. VZP si totiž jako jediná vykládá současné zákony tak, že podávání léků v pobytových zařízeních sociálních služeb není hrazený zdravotnický výkon a že jej může dělat kdokoliv. A ona že nemá povinnost jej proplácet.
Takže si VZP vzala nemocné klienty ze Sobotína jako rukojmí a zařízení nezbylo nic jiného než dále podávat léky, a to zadarmo, a mimo platný právní rámec.
Mnoho provozovatelů a vedoucích pracovníků pobytových zařízení sociálních služeb, když vidí, co se děje se Sobotínem, zvažují, zda v tomto „nesystému“ mají nadále poskytovat sice potřebnou, ale prodělečnou zdravotnickou péči a zda jim také nehrozí nebezpečí zostuzení v médiích.
Poskytování zdravotnických služeb v jejich zařízení je jejich dobrá vůle a vstřícnost vůči jejich klientům. Pokud jsou ale podmínky několik let stále špatné, mohou situaci přehodnotit a rozhodnout se, že zdravotnické služby cestou svých zaměstnanců poskytovat nebudou. Všeobecných sester je nedostatek, a tak si určitě najdou nová zaměstnání.

Charónovo veslo

Když se takto rozhodne větší počet pobytových zařízení sociální péče, zkusme si načrtnout, co se může stát.
V současné době většinou každé pobytové zařízení sociální péče spolupracuje s nějakým praktickým lékařem, který si nové klienty zařízení zaregistruje do své péče a ve spolupráci se zdravotnickým personálem zařízení zajišťuje poskytování potřebných zdravotnických služeb. Pokud nebude mít zařízení sociální péče smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami a nebude mít odborný zdravotnický personál, nebude žádný důvod k přeregistraci klientů mezi lékaři po jejich nástupu do zařízení. Registrace pacienta u praktického lékaře je něco jako Charónovo veslo. Pokud pacienta nepřebere jiný lékař, musí se o něj lékař starat, ať je jeho pacient, kde chce. Takže každý praktický lékař bude muset nadále zajišťovat péči o své pacienty v pobytovém sociálním zařízení svými silami. Výsledkem bude, že klienty pobytového zařízení bude mít na starost větší počet praktických lékařů. Bude to pravděpodobně velmi nekomfortní pro všechny a také velmi náročné organizačně s výrazně vyšší možností chyby, která se může dotknout nemocných klientů. Není tak nezvyklé, že do pobytového zařízení je přijímán klient zdaleka. Jeho praktický lékař tedy bude mít velké problémy se zajištěním péče. Není však žádná síla, která by mohla přikázat jinému praktickému lékaři zblízka, aby si takového pacienta zaregistroval a pečoval o něj. Praktičtí lékaři mají většinou již přeplněné kartotéky a tak nové klienty přijímat nemusí. Nebudou nespokojeni jen pacienti, zaměstnanci zařízení, ale i ošetřující praktičtí lékaři. Návštěvní služba nepatří k nejoblíbenějším činnostem praktických lékařů. A je pro ně vysoce prodělečná. Návštěvní služba na dálku třeba padesát kilometrů tím spíše.
Jediný, kdo bude spokojený, bude VZP. Ale ani to nemusí být pravda.
VZP bude muset dostát své zákonné povinnosti zajistit svým klientům potřebnou zdravotnickou službu. Bude muset počítat s tím, že péči budou praktičtí lékaři zajišťovat návštěvní službou a za pomoci agentur domácí péče, a že za to bude muset zaplatit. A možná, že to v konečném důsledku bude pro VZP (a tedy i pro její pojištěnce a stát) dražší, než původní model, kdy je zdravotnická péče poskytována zaměstnanci sociálního zařízení.
Představitelé vedení Sdružení praktických lékařů, kteří ve spolupráci s VZP tlačí praktické lékaře, aby nepředepisovali podávání léků nemocným v pobytových zařízeních sociální péče, by se měli zamyslet, zda by jejich aktivita nemohla být pro praktické lékaře nakonec medvědí službou.

MUDr. Petr Bouzek, předseda Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách