TÁPU A NEVÍM aneb podávání léků per os po sto padesáté páté


V posledních jedenácti letech na pozici ředitelky domova, během kterých jsem dovychovala dceru, vystudovala druhou vysokou školu, přibyly mi dvě kérky a hodně vrásek, jsem strávila dosti času nad problematikou „per os - kdo, komu, za jakých podmínek a z čeho hrazeno“. Stejně jako většina statutárů pobytovek. Tisíckrát omleté téma, pěkná nuda, vím. Jenže důchod se blíží, (už jen cca 13 let) a já pořád tápu. A co hůř, tápe se mnou i praktická lékařka našich klientů, kolegové.
Navíc mám vtíravý pocit, že jsme se neposunuli ani o píď. Pokud onou pídí nemyslíme na můj vkus až příliš mnoho jednání s nulovým závěrem. Diskuzi v Senátu ČR, mnohá leckdy protichůdná stanoviska, vyjádření různých subjektů a nechuť státu se prostřednictvím svých orgánů k věci komplexně vyjádřit. Podtrhuji slůvko komplexně, neb tu a tam ministerstvo práce a sociálních věcí či ministerstvo zdravotnictví téměř stydlivě něco vypustí. Ale jsou to vyjádření s absencí vnitřní logiky a navíc nejsou kompatibilní s ostatními dokumenty, zejména s dokumenty a metodikou VZP. S tím si hlavu nikdo neláme.
Blíží se konec roku, a tak jsem si chronologicky seřadila vše, co se mi k danému tématu za tento rok na stole shromáždilo. A pak jsem - jako už mnohokrát před tím - formulovala dotazy, které byly 24.11.2017 odeslány k rukám ministrů MPSV, MZ, prezidentovi APSS, řediteli VZP, předsedovi SPL, KO APSS…

Společným stanoviskem se Sdružení praktických lékařů ČR a APSS ČR přihlásilo ke Stanovisku MZ ČR ze dne 25.5.2017 s tím, že „…poukaz ORP 06 je určen výhradně pro indikaci zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění… ...předepisování poukazu ORP 06 s poznámkou „nehrazená péče“ je nesmyslné“.
S tím nelze než souhlasit.

Následuje stanovisko Mgr. Jana Vrbického z MPSV k žádosti APSS ČR o vyjádření „…podávání léků je součást zdravotní péče a je odbornou činností zdravotnických pracovníků…aplikace léčebné terapie patří mezi výkony, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění (zde pan magistr odkazuje na účinnou legislativu), pokud nejsou zaměstnanci SS zdravotnickými pracovníky a zároveň nedisponují indikací lékaře k podání léčivého přípravku, nejsou oprávněni podávat léky…nezdravotnický personál může pouze připomenout klientovi, zda si již vzal léky, případně mu lék na jeho pokyn podat, pokud je umístěn na místě, kam klient sám nedosáhne…“.
Souhlasím beze zbytku. A chápu to tak, že jde v podstatě o dvě varianty: 1) Klient má léky u sebe (noční stolek, polička) a je schopen je také sám užívat, tedy nejen polknout, ale sám si určit, kdy a jaký lék, v jaké gramáži, konzistenci apod. užít, přičemž nezdravotnický pracovník, u nás tedy pracovník přímé péče, může nahradit toliko absenci klientových mobilních schopností („podá“), nikoliv funkcí kognitivních.
2) Pokud toho není ze zcela zřejmých lékařem definovaných konkrétních důvodů konkrétní klient schopen, podá mu lék zdravotnický pracovník, u nás tedy všeobecná zdravotní sestra v sociálních službách. V prvém případě pochopitelně bez nutnosti indikace na ORP, bez úhrady z veřejného zdravotního pojištění, v druhém pak s naším známým, a to hrazeným ,,óerpéčkem“.

Když musím, tak musím, takže dne 27.9.2017 přeposílám stanovisko Mgr. Vrbického z MPSV Ing. Krenkelové z VZP s pokornou prosbičkou, zda-li by se VZP ke stanovisku z MPSV nemohla vyjádřit, a připomínám osobní jednání na Krajském úřadě Karlovarského kraje za účasti náměstka hejtmanky a vedoucí odboru sociálních věcí dne 4.1.2017, na němž nás zástupkyně VZP (včetně jmenované) přesvědčovaly, že lék v PZSS může podat (zde však nebylo myšleno podat z poličky, ze stolku) i nezdravotník a že jde o činnost sociální, hrazenou z příspěvku na péči (jakože fakt, čestné pionýrské, nekecám). Dne 26.10.2017 na VZP urguji odpověď.

Ta přichází 15.11.2017. Chcete vyjádření ke stanovisku MPSV? Tůůůůdle nůůůůdle, ani náhodou, až naprší a uschne: „Ke Stanovisku MPSV se vyjadřovat nebudeme“. Mnou oslovená Ing. Krenkelová, VZP, ředitelka odboru zdravotní péče regionální pobočky Plzeň, pobočky pro Jihočeský, Karlovarský a Plzeňský kraj odkazuje …na Stanovisko MZ k podávání léků per os a k indikaci a úhradě výkonu s kódem 06613 odbornosti 913: Podání/aplikace léku per os může být jako zdravotní výkon posouzeno v případech, kdy si pacient prokazatelně není schopen přinesený léčivý přípravek ani sám vložit do úst ani jej spolehlivě spolknout, takže mu musí způsobilý zdravotnický pracovník léčivý přípravek vložit přímo do úst a následně zkontrolovat dutinu ústní, aby se přesvědčil, že byl spolknut....ošetřující lékař se podpisem smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb smluvně zavázal k dodržování Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, v pravidlech pro pořizování dokladů je u dokladu VZP-06rp/2009 v části Údaje o současné medikaci a způsobu její aplikace, včetně aplikace inzulínu uvedeno: ,,Požadavek na aplikaci léku zdravotní sestrou je oprávněný jen ve výjimečných případech (odůvodněných zdravotním stavem pojištěnce), kdy je prokazatelně nutné podání léčivého přípravku výhradně sestrou pro vysoké riziko možných komplikací po podání….Z výše uvedeného je zřejmé, že VZP ČR postupuje v případě podávání léků per os v souladu s platnou právní úpravou a stanovisky MZ ČR“.

Na rozdíl od Mgr. Vrbického však Ing. Krenklová na žádnou „platnou právní úpravu“ neodkazuje. Těžko říct, co má na mysli, a zda-li ví, že metodika je jen a pouze metodika, která musí být v souladu s účinnou legislativou.

Takže nezbylo, než sumarizovat, zabalit do elektronického balíčku a již shora naznačeným subjektům zaslat spolu s mými - opětovnými - následující dotazy.

1a) Kdo a za jakých formálních podmínek (ORP, pokud podáváno prostřednictvím pracovníka PZSS?) může podat léčivý přípravek per os klientovi PZSS – DZR, který prokazatelně dle lékaře ze zcela u konkrétního klienta specifikovaných evidentních důvodů sice nemůže mít lék u sebe a užívat jej ve vlastní režii (ani tedy s dopomocí PPP- pracovníka přímé péče, který podá z poličky, vyndá z nočního stolku, ale nemůže nahradit zdravotnického pracovníka v ostatních s podáním léku souvisejících úkonech) ale zároveň nevykazuje absenci polykacího reflexu, hýbe pravou horní končetinou natolik, že si lék sám vloží do úst (byť třeba neví, co a proč si tam vkládá, ale na opakovaný pokyn tak učiní) a nehrozí ani vysoké riziko možných komplikací po podání?

Z obsahů výše naznačených dokumentů různých subjektů vyplývá: dle VZP - nelze podat sestrou, nelze hradit z veřejného zdravotního pojištění, dle MPSV - podává setra, je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.
1b) Nebo má podat lék takovému pojištěnci VZP zdravotnický pracovník, tedy u nás všeobecná sestra v sociálních službách, nikoliv však jako zdravotní výkon z veřejného zdravotního pojištění hrazený? Jak - kam - kde má pak lékař v takovém případě koncipovat svou „objednávku“ vůči PZSS, jehož zdravotnickým pracovníkem bude léčivý prostředek podán, když ORP využít nemůže? Z čeho je pak v tomto případě činnost zdravotníka hrazena?
2) Je či není Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, pravidla pro pořizování dokladů, doklad VZP-06rp/2009, část Údaje o současné medikaci a způsobu její aplikace, včetně aplikace inzulínu v souladu s účinnou legislativou?

A jako hodná holka jsem předem za jasné a konkrétní odpovědi na mé stejně jasné a konkrétní dotazy poděkovala.
Dáme tipovačku – kdo odpoví první, kdo neodpoví vůbec, kdo to dá do zahájení Zimních olympijských her? Po 10 letech komunikace s týmiž a o témže si dokonce dokážu poměrně úspěšně tipnout, jak to kdo dá. Více na www.ddnejdek.cz/Strasti pana Matyáše.

Závěrem na vážno. Osloveným subjektům jsem připomněla skutečnost, že případným navýšením ORP s hrazenou péčí se stejně k vyšším úhradám od zdravotních pojišťoven nedostaneme, s ohledem na limity v úhradových dodatcích ke zvláštním smlouvám. Alespoň ne hned. Jde ale o princip. Jde o nastavení ústavně komfortních postupů. Jde o nastavení postupů souladných s účinnou legislativou. Jde o to, že v tuto chvíli na základě doručených a mnou zde předestřených dokumentů neví lékař, nevíme my, neví tudíž ani klient a jeho blízcí.

Vážení kolegové, přesto nebo právě proto se do konce roku opatrujte, v tom novém se mějte přesně tak, jak si sami přejete…

JUDr. Bc. Zuzana Blažková, ředitelka Domova se zvláštním režimem „MATYÁŠ“ v Nejdku, příspěvková organizace Karlovarského kraje
www.ddnejdek.cz

Všechny citované přílohy v plném znění najdete na www.rezidencnipece.cz

PRILOHA_A_Stanovisko_APL_CR_a_APSS_CR23112017.pdf

PRILOHA_B_MPSV_Stanovisko_podavani_leku_v_PZSS_2017.pdf

PRILOHA_C_Dopis_R_DZR_VZP_Zadost_o_stanocisko_ke_stanovisku_MPSV.pdf

PRILOHA_D_URGENCE_Dopis_R_DZR_VZP_Zadost_o_stanocisko_ke_stanovisku_MPSV....pdf

PRILOHA_E_Vyjadreni_VZP_-_odpoveď_na_dopisy_R_DZR_23112017.pdf