Po sté pořád dokola

Již pomalu všichni vědí, že zdravotní stav klientů v domovech seniorů se velmi zhoršuje. Klienti mají mnoho různých nemocí a berou na ně léky. Protože mají hodně nemocí, užívají hodně léků. Podle informací z „Lékového průvodce“ průměrný senior v domovech seniorů užívá osm léků. Z mé zkušenosti není vzácné, když jeden pacient užívá pravidelně deset i více léků. Některé z těchto léků užívá ráno, některé v poledne, některé večer, některé na noc. Některé na lačno, některé naopak po jídle. Kromě toho se léky neustále mění, takže místo žluté pilulky se najednou podává zelená tobolka, než nastane zase nějaká změna.

Protože mám už nějaká léta, užívám léky a kolikrát přesně nevím, zda jsem si lék vzal, nebo nevzal. Nebo též často zapomenu si lék vzít. Jak na tom potom může být pacient trpící poruchami paměti a rozhodování. Takový si klidně může vzít dvakrát warfarin a způsobit si vnitřní krvácení, nebo antidiabetikum a způsobit si hypoglykemický šok. Paradoxem doby podle mého pohledu je, že v domovech seniorů má většina klientů nějaký druh demence, ačkoliv nejsou jako lidé trpící demencí oficiálně před zákonem uznáni, protože je to problematické a nikomu se do toho nechce. Je to taková divná Potěmkinova vesnice.

Člověk trpící demencí si nemůže podávat léky sám. Není toho schopen. Pak musíme ještě počítat s postižením drobné motoriky, třesem horních končetin, postižením očí, postižením polykání pro velmi častou hiátovou hernii. Současných klientů domovů seniorů, kteří jsou si opravdu schopni plně samostatně užívat své léky, je absolutní minimum. A stále se zmenšuje.

Na rozdíl od zdravotnických zařízení, kde léky podává personál vždy a všem, je to v sociálních zařízeních jinak, ale je to v principu velmi jednoduché. Leč v praxi je v tom velké nejasno.

Ošetřující lékař stanoví, zda si nový klient domova seniorů, a tedy jeho nový pacient, je schopen podávat si své léky sám či nikoliv. Samozřejmě, že s vývojem situace si pacient někdy napřed léky může sám podávat a poté už nikoliv. Opět tuto změnu po vyšetření stanoví ošetřující lékař a zanese do příslušné dokumentace a sdělí ošetřujícímu personálu. Personál pak podle rozhodnutí lékaře musí (a to zdůrazňuji, musí!) léky pacientovi podávat. Za rozhodnutí o nutnosti podávání léku nese odpovědnost indikující lékař.

Pokud chce někdo toto rozhodnutí napadnout, či ho dokonce neuznávat, měl by to řešit přes tohoto ošetřujícího lékaře. Bohužel v naší zemi mají zdravotní pojišťovny takové výsostné postavení, že si klidně dovolí zpochybnit lékařovo rozhodnutí od zeleného stolu, aniž si cokoliv o pacientovi zjistí. To je diktát a tyranie, která by se v právní demokratické společnosti stávat neměla. Pokud se mohou zdravotní pojišťovny chovat tak velkopansky, jak se chovají, tak spíše v právní demokratické společnosti nežijeme. To bude blíže pravdě.

Ohledně podávání léků by měly v pobytovém sociálním zařízení existovat jen dva módy: klient je schopen si podávat léky sám a klient není schopen si podávat léky sám. Nic mezi tím.

Pokud je pacient schopen si své léky podávat sám, tak má dostat od lékaře recept do svých rukou. Je samozřejmě možné, že mu někdo recept donese, pokud jde o předpis chronické medikace. Pak si pacient má dojít do lékárny. Je samozřejmě možné, že o tuto službu někoho požádá. Pak si pacient má převzít krabičky s léky a léky zcela samostatně ve správné době a ve správném dávkování užívat. Pokud k tomu používá různé pomůcky jako dávkovače, pak si je má plnit sám.

Velmi často se setkávám s nešvarem, že se klientům domovů seniorů plní dávkovače léků. To je zásadně špatně. Co když si pacient léky z dávkovače náhodou vysype na zem? Jak to potom dá dohromady? Ale i kdyby ne, plnění dávkovače zdravotnickým personálem v pobytovém zařízení sociální péče je z mého pohledu vážné pochybení. Pokud pacient, který si může podávat léky sám, žádá, aby mu byly plněny do dávkovače, pak jde o nadstandardní službu, kterou by si měl zaplatit. Stále si však za správné užívání léků odpovídá sám. Pokud v některých zařízeních plní zdravotní sestry dávkovače klientům, kteří jsou schopni si léky podávat sami, a vydávají to za podávání léků, které vykazují k proplacení zdravotním pojišťovnám, je to špatně. Takovou práci by dělat neměly. Za prvé je to zneužívání kvalifikované práce sester a za druhé nepravdivé vykazování provedených zdravotnických výkonů. Plnit dávkovače léků schopným klientům, pokud chce zařízení takovou službu poskytovat, by měli sociální pracovníci, nikoliv zdravotní. Za správné naplnění dávkovače si i v tomto případě odpovídá ale stále klient sám.

Daleko častější je případ, kdy si klient nemůže léky podávat. Je směšný požadavek VZP, že by měli zdravotníci kontrolovat polknutí léků baterkou a špachtlí. Tento pokyn napsal nějaký úředník, co viděl domov seniorů z vlaku, nebo o něm někde něco četl v magazínu Květy nebo Žena a život. Samotný akt polknutí není ten hlavní omezující prvek. Problém je v tom, donést správnou pilulku ve správném čase k ústům. U lidí, kteří mají oční postižení, je problém tu správnou pilulku rozpoznat. U lidí s postižením jemné motoriky je problém správnou pilulku uchopit. U lidí s kognitivními poruchami je problém v tom, poznat tu správnou pilulku a u lidí s mnestickými poruchami je problém uvědomit si, kdy byla pilulka polknuta.

Jak jsem již zmínil, v některých zařízeních se děje to, že sociální pracovníci plní klientům dávkovače léků a toto potom vykazují jako zdravotní výkon podávání léků. To je špatně. Bohužel takové případy potom zveličují a zneužívají úředníci zdravotních pojišťoven k tomu, aby neplatili řádně provedené podávání léků. To je případ, kdy sestra přijde ke klientovi, podá mu jeho léky a ten je v její přítomnosti spolkne. A to probíhá podle potřeby až čtyřikrát denně. Takový výkon je skutečně zdravotnický a ve slušné společnosti by měl být zaplacen.

Nicméně dohadování se o tom je velmi dlouhé a únavné. Protože však jedna strana tohoto sporu si může dovolit vykládat zákony a skutečnosti podle svého, což je VZP a ostatní zdravotní pojišťovny, tahá ta druhá strana sporu, provozovatelé pobytových zařízení sociálních služeb, za kratší provaz.

Dokud budou naše zdravotní pojišťovny státy ve státě, situace se velmi pravděpodobně nezmění a tak bude stále více všeobecných sester podávat klientům léky zadarmo, protože jinak by tito klienti byli bez potřebné péče se všemi následky. Kdyby se proti tomu chtěly postavit, budou pranýřovány společností a médii ony, nikoliv zdravotní pojišťovny, jak jsme si vyzkoušeli na kauze „Sobotín“. Problém s proplácením podávání léků tedy není žádnou výjimkou. Zapadá mezi mnoho dalších problémů způsobených chybným nastavením organizace a proplácení zdravotnické péče v našem státě po roce 1989. Dokud nedojde k nějakému systémovému řešení, nečekejme žádné zlepšení. Vzhledem k současné politické situaci nejsem přílišný optimista.

MUDr. Petr Bouzek, předseda Společnosti praktických lékařů a zdravotníků v sociálních službách České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.