STANDARDY KVALITY: DOBRÝ SLUHA, ALE ZLÝ PÁN

Nejen o standardech kvality, inspekcích, veřejném ochránci práv a smyslu ergoterapie, ale i o dalších tématech jsme si povídali s geriatrem MUDr. Zdeňkem Kalvachem, čestným předsedou Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČLS JEP.

Jedním z principů humanistické psychologie je chápat, nikoli určovat či kontrolovat chování lidí. Jak to jde dohromady se standardy kvality, které nařizují plánování individuálních cílů klientům pobytových zařízení?

Základem přístupu ke znevýhodněným lidem je vždy obecná lidská slušnost, laskavost a očekávatelná míra zájmu. Od toho se odvíjí personalizace postupů, čili hledání postupů a jejich „šití na míru“ podle správně pochopených potřeb, priorit a limitací jednotlivých klientů. Různé standardy a metodiky jsou typicky „dobrý sluha, ale zlý pán“. Je dobré, když udržují nepodkročitelnou úroveň, ale zlé, když glajchšaltují, formalizují, vedou k fixlování a hlavně odvádějí od pacientů. I tady je jeden z cílů pro Společnost lékařů: pokusit se změnit nesmyslně nastavený systém příšerné administrativní zátěže a byrokracie.  „Nejsou lidi“, aby zajišťovali přímou péči, a současně i ta malá skupinka sedí desítky hodin u počítačů, vyplňuje, přepisuje a škrtá, v nesmyslném boji o halíře vykazuje výkony, aby nahradila vhodnou paušalizaci. Jiní zase nesmyslně mačkají tlačítka na pokojích, aby dokumentovali dílčí výkony. Je to nedůstojné a má to ničivý dopad. Kontroverzně se projevují počítače, které zhoršují individualizaci. Když se na to člověk podívá, tak papíry jsou krásnější, ale všichni mají stejný formální a nic neříkající individuální plán „Ctrl C – Ctrl V“. Je to třeba změnit, je třeba obnovit a posílit osobní zodpovědnost lidí v přímé péči, sejmout z nich strach z inspekcí, které „jdou po papírech“ a vůbec je nezajímá skutečná kvalita péče. Hyperbyrokracie logicky vede k neřešitelným protikladnostem a nebezpečím – všechny abundantní pokyny a informace vždy vedou k vyšší chybovosti. Již dnes by dodržování všech nařízení zřejmě zastavilo provoz, když částečné dodržování jej nepříjemně (v neprospěch klientů) ztížilo.  Jak se může stát strašákem zákon o ochraně osobních dat? Zažil jsem situaci v jednom zařízení, kdy klíčový sociální pracovník konkrétního klienta se nesměl dozvědět, že je ten člověk diabetik, protože by to bylo porušení ochrany citlivých osobních údajů ze strany zdravotnického úseku. Jak se starat o někoho, o kom nevím něco tak důležitého? Je nezbytné uznat, že jde o zdravotně-sociální péči, vyvést tento pojem z ilegality do legislativy, odvodit metodiku, rozbít to nekonečné vzájemné přeúčtovávání, co je výdaj zdravotní a co sociální… A také tím umožnit skutečné fungování multidisciplinárních týmů včetně zapojení „ústavního“ lékaře.

Zmínil jste, že inspekce jsou mnohdy strašákem a formalizují přístup ke klientům. Jaký je váš názor na systém kontroly kvality?

Z různých zařízení vím, že to hrozně zdegenerovalo, a zvlášť proto, že se jede po papírech. Je to hrůza, že někdo může být za obětavou a velmi dobrou péči ještě potrestán, jen proto že nesplnil nějaký formální výnos nebo špatně vyplnil tabulky…  Pokud inspekce budou přistupovat tak, že ani – stejně jako v LDN – nebudou chodit za klienty („nejsem k tomu oprávněn, ještě bych tam mohl něco chytit, přineste mi papíry“), tak je orwellovsky zdeformované a musí se to změnit.

Do činnosti pobytových zařízení často vstupuje i Veřejný ochránce práv. Pro pečující je mnohdy těžké určit hranici mezi zajištěním bezpečnosti klienta a omezením jeho práv.  

Je to o hlavně o komunikaci. Když se řeší stížnosti ve zdravotnictví, tak většinou je největší problém ve špatné komunikaci zdravotníků s příbuznými. Vzniká spousta nedorozumění. Pokud jde o Veřejného ochránce, účastnil jsem se několika kontrolních návštěv, a musím říci, že „lidé od ombudsmanky“ byli znalí, korektní, velmi přesní. Určitě nebyli zlí, mstiví, „krvelační“, určitě nechtěli vše převrátit vzhůru nohama. Více podezřívavé animozity bylo ze strany zařízení. Kdyby si zkraje všichni sedli ke stolu a vnímali záležitost jako průnik různých úhlů pohledu (řekněme odborného a lidskoprávního), mohlo se vše řešit k oboustrannému prospěchu. Personál se třeba apriorně urážel – byla to zdravotnická zařízení – ve stylu „tak to dejte k soudu, bavit se s vámi nebudu, já jsem primář a vy jste kdo?“ Vyhrocování úplně zbytečně. Přitom upozornění byla typu – myslíte, že opravdu musí být jídlo podáváno u postele na toaletní křeslo, do kterého klient vykonává přes den svou potřebu,  je nutné, aby pečovatelka jednou žínkou myla tři lidi na pokoji…?

Přínos ombudsmanského dohledu nad pobytovými „uzavřenými“ zařízeními pro rizikově znevýhodněné a nemohoucí lidi považuji za velmi přínosný a nezbytný. Škoda jen, že nemůže prolomit mezirezortní bariéry a přispět ucelenosti péče. „Lidé od ombudsmanky“ se jednoznačně soustředí na právní a lidsko-právní stránku věci a vůbec nezasahují do toho odborného. Uvedu příklad: Mne až tak nezajímá, když se řeší, jestli sestřička má čitelnou jmenovku, nebo ji nemá. Mně vadí, že ti lidé/pacienti nejsou mnohdy funkčně pochopení a metodicky správně intervenovaní: tady ti by se měli intenzivně rehabilitovat a těmhle by měl být dopřán důstojný klid nediskriminačně paliativního režimu. Nemůže se postupovat podle chorob, musí to být ucelené funkčně geriatrické, zdravotně sociální hodnocení. Pacienti jsou nepochopení, a proto se jim nedostává toho, co by potřebovali, nestaví je to na nohy, i když by to téměř nic ekonomicky nestálo, chybí odborná, geriatricky gramotná erudice i garance. To je závažnější, než jestli má sestřička jmenovku… ale od toho úřad Veřejné ochránkyně není, dokonce by překročil své kompetence. Takže podle mého k obecnému prospěchu: ještě více metodické podpory od ombudsmana, ale k tomu i odborné (nikoliv byrokraticky formální!) vyzvednutí péčové oblasti z nebezpečné bezprizornosti. 

Kdo je v tomto systému bezprizorní a v jakém smyslu?

Problémem je černá díra mezi zdravotním a sociálním rezortem.  Ten systém dlouhodobé péče, péčová oblast, zdravotně sociální pomezí, je děravý jako ementálský sýr. Smrtelně nebezpečná je podceňovaná či neuvědomovaná existence negativních kompetenčních konfliktů, území nikoho, v němž se ocitají „nechtění lidé“, kteří „nikomu nepatří. Jde o desetitisíce, spíše statisíce lidí, kteří  jsou přechodně či dokonce trvale de-medicinalizováni, protože jsou příliš sociální pro zdravotnická zařízení, jsou de-socializováni, protože jsou příliš nemocní pro sociální zařízení, a vyobcováni, tedy de-municipalizováni pro obce, protože potřebují něco odborně rezortního. Oni vlastně nepatří vůbec nikam a nikomu, zvláště když jde o osamělé lidi bez funkčních rodin – např. o křehké ovdovělé staré ženy. To vytváří představy, že by mohla vzniknout nějaká chudinská azylová síť starobinců, chudobinců a chorobinců pro ty, kteří sami nemohou, nikam nepatří a které nikdo nechce, protože kdyby je chtěl, tak se o ně postará. Takže spadnou do té „sítě“, a tam se budou o ně starat nekvalifikovaní lidé, protože kdyby byli schopní, byli by také někde jinde.  „Neúspěšní se starají o neúspěšné“. To je děsivá představa. V zájmu celé společnosti a její sebeúcty je nezbytné zachovat důstojnou kvalitu života a odbornou bezpečnost podpory těchto lidí. 

Co si myslíte o úloze ergoterapie v sociálních službách? Jakou má pozici u nás?

U nás? Hluboké nepochopení. Já jsem ovlivněný tím, jak jsem ji zaregistroval ve Švédsku. Tam jde o multidisciplinární obor – já pán, ty pán. Ty jsi odborník doktorský, já ergoterapeutický, on fyzioterapeutický a velmi důležitý je sociální pracovník. Je to velmi hezká a užitečná diskuze. U nás převažuje pořád takový už pošramocený,  vojensko medicínský pohled (nezbytný v chirurgii). Velitelem je doktor, domněle proto, že je nejvzdělanější, ten velí a s nikým se moc nebaví, natož radí. Já mám podstatně raději metodu setkávání multidisciplinárního týmu. Není neefektivní (jak se někdy soudí) a nikdy to pro mne není ztráta času. Jako pro doktora bylo pro mne vždy zajímavé v té půlhodince, maximálně hodince jednou týdně slyšet, co mi o těch lidech říká ošetřovatelský personál a doufám, že i pro něj byla zajímavá moje vysvětlení postupů, přístupů či projevů klientů.  Prakticky vždy jsme pozměnili individuální plán, a na obou stranách bylo opakovaně slyšet:  „Aha, to jsem si neuvědomil/la, to jste mne poučil/la…“  Bylo to skvělé. Ale u nás se ergoterapie spojila s háčkováním síťovek, prý že je to léčba prací, která málokoho baví, nebo stařenky malují na hrnečky, pak jim to umyjí a začnou znova, je to takové perpetum mobile marnosti… Zvláště proto ergoterapeuti odcházejí mimo obor – jaká škoda.

Hospitalizace je často pro seniory rizikovým faktorem. Zkušenosti zdravotníků z pobytových zařízení jsou velmi negativní, jejich klient je hospitalizován s banální věcí a vrátí se s dekubity.

To je další důležitý bod: jak zvládnout přechod z lůžkového zdravotnického zařízení do komunity, metodu cílevědomého propuštění. K našim závažným problémům patří, že obecně neumíme dobře intervenovat dekompenzace křehkých geriatrických pacientů – např. banální respirační zánět. Terapeutické/intervenční okno je u nich otevřeno pár desítek hodin. Když se to zvládne, vracejí se ti lidé domů a chodí další dva roky pro vnoučata. Ale když se to nezvládne, tak se rozleží a umírají na dekubitální sepsi v nějaké LDN. Přitom nejde o vysokonákladové opatření, jde o to, aby takového člověka nikdo neupoutal k lůžku, aby měl „županový režim“ s vysazováním do křesla, aby se zavodnil a skutečně požil nějakou stravu, aby si v prvním týdnu osudově „nesnědl“ (nekatabolizoval) vlastní svaly, aby včas dostal nějaké základní antibiotikum … Ale tohle my často neumíme, ztratíme kritický čas, předřadíme mnohdy zbytečné nákladné výkony ve zničujícím paralyzujícím režimu s močovým katetrem, tlumivými psychofarmaky, ohrádkami či kurty.

A druhou věcí, kterou neumíme, je cílené propouštění. Říká se, že propouštěcí proces u křehkých geriatrických pacientů začíná okamžikem přijetí. Hrají v něm velkou roli právě ergoterapeuti a sociální pracovníci. Odkud ten člověk přichází, co se může a musí udělat, aby se vrátil do svého přirozeného komunitního prostředí? U nás se sice aktivuje sociální pracovník, ale: „Rychle sežeň, kam ho pošleme, jak se ho můžeme zbavit. Kdyby mohl být doma, tak není u nás, sežeň rychle LDN, když není místo v Praze, tak třeba v Přerově, to je jedno“. Vlastně se vůbec nepočítá s tím, že by někdo řekl: „Ten člověk je po mrtvici, špatně chodí, je potřeba ho rehabilitovat, ale kam až? Potřebuje ujít tři schody, aby se dostal do bytu, dejte dva schody jako rezervu a bude to ono. Když ho budete rehabilitovat na deset schodů, bude to nadbytečné, a když na 2 schody, tak upadne a máte ho zpátky v nemocnici“. Někdo musí zhodnotit jeho prostředí, říct, k čemu rehabilitovat a spolupracovat na tom přechodu. To jsou pro nás, pro Česko, bohužel stále ještě „nové“ dimenze využití ergoterapeutů, které teprve zhodnotí práci třeba chirurgů či intenzivistů, kteří dnes dokážou lidi převést přes velmi nebezpečné fáze stonání. Jsme mnohdy velmi velkorysí v tom, že i křehkým starým lidem poskytneme totální endoprotézy či kardiostimulátory, jenže pak je neuvěřitelně „zmarníme“, necháme rozležet na standardním oddělení, kde „nemají lidi“ a někdy ani geriatrický zájem,  takže je znovu přikurtují, dají jim močový katetr, žádnou stravu ...  Zůstaneme na půl cesty, zmarníme to, a pak řekneme, neměla se jim ta operace dělat. Ale měla!  A měli u toho být ergoterapeut, sociální pracovnice, multidisciplinární tým, cílevědomě směřované propuštění do připraveného prostředí … Takhle se práce i nákladné prostředky zmarnily, ale ušetřili jsme na provozu. 

Stát příliš neusnadňuje vstup soukromých subjektů do sféry sociálních služeb. Přitom je nedostatek míst v  pobytových zařízeních, jsou pořadníky …

Když vezmu celou péčovou oblast - LDN, ošetřovatelské ústavy, domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem, tak potřebujeme pro populaci 65+ kapacitu odpovídající orientačně 3-5 % lidí této věkové skupiny. Ve věku nad 80 let jde o 15 - 20 %, potřeba díky zlepšování komunitních služeb spíše klesá k 15 %, a my máme 16 %, takže lůžek máme dost. Do roku 2025 bude nárůst daný demografickým vývojem - zestárne poválečná  babyboomová generace. Bude potřeba dalších asi 32 tisíc lůžek, což obnáší asi 33 miliard Kč investičních výdajů, aby byla teoretická potřeba uspokojena. Problém je velká nerovnoměrnost. Nejhorší je situace na švech krajů a v malých obcích do 2 tis. obyvatel, protože křehcí senioři, špatně pohybliví, tvoří většinu a nemohou si mezi sebou příliš pomoci, není tam dostatek komunitní podpory a nejsou ani pobytové kapacity. Ovšem řada pořadníků je fiktivních, lidé podávají žádosti do několika zařízení a s předstihem, dopředu, což statistiku zkresluje. Je to velmi problematické.

Vetší roli by mělo hrát vědomí sounáležitosti. Stát a centrální dirigismus mají nakonec omezený význam, ale narůstat by mělo vědomí, „měli bychom se postarat o svoje lidi“.  Starat se má nejen rodina, ale také komunita, především obec, a podstatně více a jinak než dneska, myslím místní správy a samosprávy. Ale jde také o různá sdružení, jako je třeba židovská obec. Jde o jiné církevní komunity, ale třeba i o Svaz válečných veteránů, Český olympijský výbor, různá sdružení umělců,  Karlova univerzita…  Jak můžeme hledět na to, že se např. významný profesor nebo sportovec, herec, ocitne v závažném stadiu Alzheimerovy choroby ve špatném zařízení, kde jej fotografují do různých bulvárů. Měla by se podstatně zvýšit sounáležitost, loajalita … Je to přeci náš profesor, náš olympionik, náš herec. Mělo by jít o vědomý diskurs, o změnu obecného povědomí – máme zodpovědnost za sebe a za své blízké a nyní navíc složitě stárne silná populační vlna, musíme se o to podělit.

Děkujeme za rozhovor.

Lenka Kaplanová