SPOLUPRÁCE  pobytových zařízení a lékařů                      MUDr. Libor Svět

Při úvahách o spolupráci pobytových zařízení sociálních služeb (dále PZSS) s lékaři, je nezbytné připomenout existující právní rámec těchto vztahů. Zdravotní sestry v PZSS poskytují ošetřovatelskou péči prostřednictvím zdravotních výkonů odbornosti 913. V režimu hrazené zdravotní péče (z veřejného zdravotního pojištění) se vždy jedná o zdravotní péči poskytovanou na základě indikace ošetřujícího lékaře. Tato indikace musí ošetřovatelské péči časově předcházet, a i když to jednoznačně není vyžadováno, doporučuji, aby z důvodu právní jistoty, tato indikace byla vždy písemná. Příslušný právní předpis nedává prostor pro polemiku nad správností či odůvodněností takto indukované zdravotní péče ze strany poskytovatele ošetřovatelské péče, ta musí být vykonána vždy ve 100% rozsahu indikace, ani o něco více, ani o něco méně. Velkou výhodou pro odbornost 913 je skutečnost, že ošetřovatelskou péči může indikovat jakýkoli ošetřující lékař (například na rozdíl od domácí péče), nikoli výhradně registrující praktický lékař. To je pro PZSS velmi praktické, protože v jejich zařízeních vykonávají návštěvy nejen praktičtí lékaři, ale i jiní ambulantní specialisté, a všichni tito lékaři (včetně lékařů z lůžkového zdravotnického zařízení v návaznosti na pobyt pacienta v takovémto zařízení) mohou indikovat potřebnou ošetřovatelskou péči v rozsahu své kompetence a oboru.

Registrující praktičtí lékaři (dále PL) působí v PZSS na základě svobodné volby ze strany pacienta. Znamená to, že uživatel pobytové služby při nástupu do PZSS již má svého PL a ten zajišťuje veškerou zdravotní péči včetně návštěvní služby o tohoto pacienta. Pokud původní bydliště uživatele sociální služby bylo velmi vzdálené a jeho PL nemůže z objektivních důvodů vykonávat nezbytnou návštěvní službu, je praktické, aby si pacient vybral jiného PL, jehož ordinace bude umístěna v rozumné vzdálenosti od PZSS. Nepochybně bude praktické pro provoz PZSS, aby neměl každý z uživatelů pobytové služby svého osobního PL a ti se pak v PZSS střídali jako apoštolové na orloji. Nicméně teoreticky po právu tomu nic nebrání a je to možné. Svobodná volba poskytovatele zdravotních služeb je jedno ze základních práv každého pacienta a PZSS do tohoto práva nemá právo zasahovat. Dosavadní běžná praxe v PZSS, kdy prakticky všichni uživatelé mají shodného PL, který jim je „přidělen“, rozhodně není správná. Za zcela zásadní považuji skutečnost, že vztah lékař pacient je postaven na vysoké míře vzájemné důvěry, jedná se o velmi citlivou oblast, kdy jsou lékaři sdělovány velmi osobní intimní informace, s kterými je nezbytné nakládat s odpovídající odpovědností. Do takovéhoto vztahu, z pochopitelných důvodů, nemůže zasahovat žádná třetí osoba, tedy nikdo jiný.

PL působící v PZSS velmi záhy po zahájení činnosti zjistí, jaké množství specifických problémů bude muset řešit a jaké výhody a nevýhody mu z poskytování zdravotní péče této cílové skupině plynou. V naprosté většině případů má takovýto PL svou ordinaci umístěnou mimo PZSS, kde má registrované „své“ pacienty běžné věkové struktury, a zajišťování zdravotní péče o pacienty v PZSS je jaksi navíc. Naprostá většina pacientů v PZSS trpí řadou onemocnění, vyžaduje mnoho pomocných vyšetření a další indukované péče, zdravotní péče je spojena s předpisem většího počtu léků a zdravotnických prostředků, častější jsou i pobyty v nemocnici. Logickým důsledkem jsou vysoké náklady na zdravotní péči poskytovanou uživatelům PZSS. Vzhledem k tomu, že za indukci těchto nákladů je vůči zdravotním pojišťovnám odpovědný PL, je „oprávněným“ místem, kam je směřován tlak zdravotních pojišťoven na snižování úhrad za zdravotní péči. Tento tlak je pro každého PL nepříjemný, lékař má primárně léčit a starat se o své pacienty, nikoli být administrativním pracovníkem, který se bude zodpovídat z každého překročení neprůhledně a podivně, navíc jednostranně, stanovených ukazatelů, odůvodňovat a psát námitky. To nebyla motivace, proč se rozhodl tento obor studovat a proč si vybral tuto životní dráhu. Proto lze mít jisté pochopení pro jednání PL, když jejich indukce ošetřovatelské péče je pod tímto tlakem postupně redukována a neodpovídá aktuálnímu zdravotnímu stavu pacientů v PZSS. K této situaci pak přispívá i samo PZSS, když připouští, aby jeho zaměstnanci (zdravotní sestry) poskytovaly zdravotní péči bez nezbytné indikace PL. Stěžejním problémem PL v PZSS je pak nedostatek času, nejen na pacienty, ale na všechno. V konkurenčním postavení se nachází jeho ordinace s pacienty PZSS, kde má sice veškerý servis včetně informací o zdravotním stavu pacientů, předpřipravené formuláře, ale přesto je to neustálý časový tlak, který nakonec lékaře odradí.

Jaká je tedy vlastně cesta z tohoto neutěšeného stavu, který sice zdravotní péči i o pacienty v PZSS zajišťuje, ale je to v mnohém mimo právní rámec a tak nějak po česku. Rozhodně je nezbytné učinit právu zadost a nastavit pravidla mezi PZSS a ošetřujícími lékaři tak, aby nedocházelo k poskytování ošetřovatelské péče bez indikace lékaře. Pochopitelně v těch případech, kde to zdravotní stav pacienta skutečně odůvodňuje. Indikaci lze rozložit mezi více lékařů včetně ambulantních specialistů a tím snížit navyšování jejich indukovaných nákladů a tím i tlak zdravotních pojišťoven. Je nepochybné, že celkové náklady z veřejného zdravotního pojištění na odbornost 913 budou ve skutečnosti významně vyšší, možná v násobku současného stavu. Tuto situaci je proto nezbytné řešit na nejvyšší úrovni státní správy. Zdravotní pojišťovny oprávněně očekávají, že toto navýšení v úhradách bude sanováno nikoli na úkor jiných segmentů, ale nejlépe ze státního rozpočtu (ostatně z tohoto zdroje je pravděpodobně hrazena i dnes). Současně je nezbytné, aby PL byli významně motivováni k zajišťování zdravotní péče o pacienty v PZSS. Za vhodný motivační prvek považuji bonifikaci kapitační hodnoty, obdobně jako je využíván věkový index. Současně si myslím, že by měl být i stanoven nepodkročitelný rozsah hodin přítomnosti PL v PZSS ve vazbě na jeho kapacitu.

Význam zajišťování ošetřovatelské péče v PZSS je nepochybný, přispívá k oddálení či vyloučení pobytu pacientů v lůžkových zdravotnických zařízeních, nesporně má pozitivní ekonomický dopad do systému úhrad zdravotní péče jako celku. Současně pozitivně ovlivňuje psychiku nemocných a tím rovněž přispívá k pozitivnímu ovlivnění ekonomiky zdravotní péče. Věřím, že to jsou natolik významné důvody, že přimějí aktuální politickou reprezentaci k řešení tohoto problému. Ostatně nikdo není uchráněn od rizika, že bude bez jakéhokoli varování v pozici uživatele sociální služby.

MUDr. Libor Svět