SUPLUJÍ POBYTOVKY POVINNOSTI ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN?

Problematika smluv s lékaři poskytujícími zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb

    Řada pobytových zařízení sociálních služeb (dále jen PZSS) bere na svá bedra starost o zajištění lékařské péče ve svých zařízeních. Jakkoliv lze jejich počínání pochopit, neboť zdravotní péče v PZSS je jistě přidaná hodnota a zařízení bez lékařské péče by v konkurenci ostatních PZSS neobstálo, jde o činnost, která je stojí hodně sil, finančních prostředků a především jim vůbec nepřísluší. Stále platí § 46 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ze kterého vyplývá, že zdravotní péči o své pojištěnce je povinna zajistit příslušná zdravotní pojišťovna z řad poskytovatelů, s nimiž má uzavřenou smlouvu.

    Obecně platí, že zdravotními službami se rozumí zejména poskytování zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách a dále činnosti vykonávané jinými odbornými pracovníky, jsou-li tyto činnosti vykonávány v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče (§ 2 odst. 2 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Zdravotní služby pak mohou být hrazené a nehrazené. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, pak v § 13 odst. 2 písm. a) pak uvádí, že

 „(2) Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem

 a) zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská, klinicko-farmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů, a to ve všech formách poskytování podle zákona o zdravotních službách.“

     Z výše uvedené citace vyplývá, že je ošetřovatelská a léčebně rehabilitační péče péčí hrazenou z fondu veřejného zdravotního pojištění, a tudíž není právní ani skutkový důvod platit za její předepisování poskytovateli zdravotních služeb (zpravidla praktickému lékaři) pravidelnou měsíční platbu.

    Co se nehradí ze zdravotního pojištění, nebo se hradí jen za určitých podmínek, uvádí § 15 a příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zde nenajdeme žádný výkon odbornosti 913. Výkladem a contrario dospějeme k závěru, že všechny výkony odbornosti 913 – všeobecná sestra v sociálních službách indikované lékařem jsou zdravotní péčí hrazenou ze zdravotního pojištění.

    Zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, pak přináší s účinností od 1.1.2014 podrobnou úpravu smlouvy o péči o zdraví (§ 2636 a násl.). Tento smluvní typ je charakterizován soukromoprávní povahou mezi pacientem a poskytovatelem zdravotních služeb. Zpravidla tuto smlouvu sjednává pacient s poskytovatelem zdravotních služeb. Je ale možné, aby ve prospěch ošetřovaného uzavřela smlouvu třetí osoba (např. osoba blízká). Pokud jde o úplatu, pak je zakázána přímá úhrada ve všech případech, kdy jsou služby hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Poskytovatel nesmí po pojištěnci požadovat přímou úhradu za péči nasmlouvanou s jeho zdravotní pojišťovnou v rámci smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb (obdobně i zvláštní smlouvy).

    Vzhledem k tomu, že občanský zákoník konkludentní uzavření smlouvy nevylučuje, setkáme se v praxi s její písemnou podobou jen výjimečně. V podstatě jen u péče vyžádané, která není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění (např. výkony estetické mediciny).

    Jak vyplývá z výše uvedeného, úprava smlouvy o zdraví v občanském zákoníku je primárně zaměřena na vztah pacient (ošetřovaný) x poskytovatel zdravotní péče.

    Smlouva o zajištění lékařské péče může být v rozporu s ust. § 547 občanského zákoníku, neboť právní jednání musí obsahem i účelem odpovídat dobrým mravům a je neplatná podle § 580 odst. 1 občanského zákoníku, když neplatné je právní jednání, které se příčí dobrým mravům, jako i právní jednání, které odporuje zákonu, pokud to smysl a účel zákona vyžaduje.

    Indikace zdravotní péče lékařem na poukaze ORP 06 (výkony odbornosti 913) včetně jejího rozsahu a frekvence je vždy součástí péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Je hrazen příslušný výkon lékaře a stejně tak indikované, provedené a vykázané výkony ošetřovatelské (event. léčebně rehabilitační) péče.

    Jak jsme naznačili výše, většina činnosti praktického lékaře má charakter hrazené péče. Lékař ji stejně musí vyúčtovat pojišťovně v plném rozsahu. Do hrazené péče nepochybně spadá i kontrola zdravotního stavu praktickým lékařem. Pobytová zařízení sociálních služeb nejsou zdravotnická zařízení, aby se zde konaly „vizity“. Pravidelná kontrola zdravotního stavu patří mezi povinnosti lékaře, zejména když se jedná o jeho pacienty, které má registrovány a pobírá za ně kapitační platbu. V prvé řadě by měli být kontrolováni ti klienti, u nichž všeobecná sestra lékaři signalizuje zhoršení zdravotního stavu či jiné problémy. To, že lékař provádí kontrolu „mimo ordinaci“ je naopak výhoda. Má pacienty na jednom místě, nemusí objednávat převoz sanitním vozem či se dohadovat se zařízením, aby klienta přivezlo a zase odvezlo (což není povinností zařízení). Paradoxně pobytové zařízení sociálních služeb není v žádném právním vztahu s lékařem (pomíjím např. nájem). Primárně jde vždy o vztah lékař x pacient, lékař x zdravotní pojišťovna. Skutečnost, že lékař indikuje, nelze považovat za smluvní vztah, jde o povinnost danou zákonem.

    Povinnosti poskytovatele zdravotních služeb, stejně jako práva pacienta, jsou upraveny jak v občanském zákoníku, tak v zákoně o zdravotních službách. V § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je poskytovateli výslovně uloženo poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Tedy poskytovat služby lege artis. (tj podle pravidel lékařské vědy a uznávaných medicínských postupů). Současně musí lékař respektovat i individualitu pacienta, přihlédnout k jeho zdravotnímu stavu a informovat ho o jeho zdravotním stavu.

    V této souvislosti je třeba také zmínit právo pacienta na volbu poskytovatele zdravotní péče, který bude odpovídat jeho zdravotním potřebám a představám. Realizace tohoto práva je však v podmínkách PZSS velmi obtížná (např. vzdálenost praktického lékaře od PZSS), takže z důvodů na straně klienta PZSS, ale i z praktických důvodů na straně lékaře, se jeví jako rozumnější přesvědčit klienta, aby se sám rozhodl změnit lékaře.

    Jakkoliv lze pochopit snahu poskytovatele sociálních služeb zajistit pro své klienty zdravotní péči, navíc v lokalitě, které zřejmě trpí nedostatkem lékařů, je třeba si uvědomit, že zde chybí právní titul k uzavírání takových smluv. Jak jsme uvedli, smlouvy o zdraví dle občanského zákoníku jsou primárně určeny na vztah lékař x pacient. Zkrátka poskytovatel sociálních služeb není legitimován k podpisu takových smluv. Nemluvě o skutečnosti, že za poskytování zdravotní péče (a to i péče lékařské) odpovídá vždy zdravotní pojišťovna (viz § 46 odst. 1 zák. o veřejném zdravotním pojištění). Pobytové zařízení sociálních služeb by nemělo suplovat povinnosti zdravotních pojišťoven, což se v mnoha případech děje. Je to výsledek pasivně submisivního přístupu pobytových zařízení sociálních služeb ke zdravotní péči. Je zřejmé, že tato situace je mimo právní rámec a odčerpává prostředky těmto zařízením. Tuto situaci nelze vytýkat jen lékařům. Oni jsou pod tlakem zdravotních pojišťoven (tlak na omezování předpisování do zařízení, kontroly zdravotních pojišťoven atd.). Odtud také pramení nechuť lékařů poskytovat zdravotní služby v pobytových zařízeních sociálních služeb, a když, tak za cenu takovéhoto zvýhodnění. Řešením by bylo např. razantní navýšení úhrad za péči v PZSS, bonifikace lékařů za poskytování zdravotních služeb v těchto zařízeních, umožnění léčebně rehabilitační péče atd. Klíč k řešení mají také zdravotní pojišťovny, které by měly změnit zásadně svůj postoj poskytování zdravotních služeb v PZSS a zajistit potřebnou zdravotní péči pro klienty PZSS.

JUDr. PETR HALUZA

advokát