Opatření omezující pohyb osob v sociálních službách 2002 – 2018

PhDr. Miloš Sládek, Ph.D.

Osobní svoboda každého člověka je zaručena, proto zásahy do osobní svobody lze činit pouze v případech a za podmínek výslovně zákonem vyjmenovaných. 

     Problematikou užití opatření omezující pohyb osob v sociálních službách se Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR (dále jen „MPSV“) koncepčně zabývá již od srpna 2002, v souvislosti se zprávou CPT (Evropský výbor pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání) o stavu lidských práv v ČR. Zpráva mimo jiné poukazovala na zneužívání klecových lůžek opatřených mříží nebo sítí v zařízeních sociálních služeb v ČR a upozorňovala na absenci kontroly vycházející z neexistence nastavených pravidel.[1]   

     V sociální oblasti je od roku 2004 patrný kvalitativní vývoj úpravy omezujících opatření (často je také používán termín restriktivní opatření)[2] na úrovni zákonné i podzákonné.
V červnu 2004  MPSV vydalo „Metodické opatření MPSV k postupu při mimořádném použití klecových lůžek opatřených sítí v zařízeních sociálních služeb“.
[3] Metodické opatření zakázalo používání klecových lůžek s mříží a nastavilo požadavek a systém evidence používání klecových lůžek se sítí. V říjnu 2005 nabyla účinnost novela zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, kde bylo v ust. § 89a  upraveno používání opatření omezující pohyb osob a pravidla evidence.[4] Jednalo se o první nastavení limitů omezování pohybu uživatelů sociálních služeb zákonem. Toto ustanovení bylo zrušeno zákonem č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách.[5]

     V současné době je jediná zákonná právní úprava opatření omezující pohyb osob uvedena v ust. § 89 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o sociálních službách“), účinnost od 1. 1. 2007. Obecně zákon zakazuje používání opatření omezující pohyb osob při poskytování sociálních služeb s výjimkou případů přímého ohrožení zdraví nebo života osob. V jiných případech je tedy omezení osobní svobody nelegální. Problematika opatření omezující pohyb osob se týká všech druhů sociálních služeb. 

     Volba použití prostředků omezující pohyb osob, po předchozím neúspěšném vyčerpání všech relevantních možností (např. slovní zklidnění, odvrácení pozornosti, rozptýlení apod.) je vymezena v ust. § 89 odst. 3 zákona o sociálních službách.

     Na základě opakovaných podnětů ze strany poskytovatelů sociálních služeb k problematice aplikace ust. § 89 zákona o sociálních službách v praxi, vypracovalo MPSV doporučený postup "Metodika MPSV ČR pro používání opatření omezující pohyb osob", který byl zveřejněn v červenci 2008.[6]

     V souvislosti s novelou zákona o sociálních službách provedenou zákonem č. 206/2009 Sb., s účinností od 1. 8. 2009, byla provedena změna v ust. § 89 odst. 3, který byl doplněn o následující text … „popřípadě lze na základě ordinace přivolaného lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky“. Záměrem nové úpravy bylo zvýšit tlak na poskytovatele, aby možnost opatření ve formě medikace přestali používat nad rámec nutnosti.

     Dále tato novela doplnila do ust. § 89 nový odstavec 7, jehož text zněl:  „Poskytovatel sociálních služeb, který v průběhu kalendářního pololetí použil opatření omezující pohyb osob, je povinen písemně sdělit registrujícímu orgánu ve lhůtě do 15 dnů po skončení kalendářního pololetí počet osob, u kterých byla tato opatření použita, a četnost jejich použití podle druhu těchto opatření“, (poprvé k 15. 1. 2010). Registrující orgán, tedy místně příslušný krajský úřad měl tak zajištěn přehled používání opatření omezující pohyb osob a mohl iniciovat šetření (kontroly) a přijímat případná opatření, čímž došlo k posílení ochrany uživatelů. Nicméně v praxi k tomu docházelo pouze ojediněle.

     S přijetím novely zákona o sociálních službách, zákon č. 313/2013 Sb., bylo s účinností od 1. 1. 2014 ust. § 89 odst. 7 zrušeno a nově byla oznamovací povinnost zapracována do ust.
§ 85 odst. 5.  Poskytovatelé tak mají povinnost oznamovat údaje o počtu osob, u kterých byla použita opatření omezující pohyb osob, a o četnosti jejich použití podle druhů těchto opatření krajskému úřadu prostřednictvím elektronického systému na tiskopisu předepsaném MPSV, 1x ročně a to ve lhůtě do 30. června za předchozí kalendářní rok.

    Pokud poskytovatel použije opatření omezující pohyb osob v rozporu s ust. § 89 odst. 1 až 3, zákona o sociálních službách, může mu být uložena pokuta až do výše 250.000 Kč.  

    V současné době, tedy téměř po deseti letech MPSV, odbor 22, připravuje nový materiál „Doporučený postup MPSV pro používání opatření omezující pohyb osob“.

Fyzické úchopy

     Jedná se o přímý fyzický kontakt s výslovným úmyslem omezit pohyb uživatele z důvodu ohrožení zdraví či života uživatele nebo jiných osob. Fyzické restriktivní opatření (úchopy, držení rukama) – musí být profesionální a šetrné, přiměřené věku, váze, výšce a pohlaví uživatele. Fyzické úchopy by měl provádět pouze odborně vyškolený personál. V praxi je obtížné dodržet „správný“ postup – např. složení směny, kdy ve směně jsou jen ženy a „agresorem“ je muž, dále ne všichni pracovníci mají příslušné proškolení, atd.

Místnost bezpečného pobytu

     Ust. § 89 odst. 3 zákona o sociálních službách zní: „Poskytovatel sociálních služeb je povinen v případě použití opatření omezujících pohyb osob zvolit vždy nejmírnější opatření. Zasáhnout lze nejdříve pomocí fyzických úchopů, poté umístěním osoby do místnosti zřízené k bezpečnému pobytu, popřípadě lze na základě ordinace přivolaného lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky.“

Z dikce toho ustanovení je zřejmé, že poskytovatel nemá explicitně uloženou povinnost, aby zřizoval speciální místnost bezpečného pobytu.

     Vybavení místnosti bezpečného pobytu je popsáno v Doporučeném postupu MPSV č. 5/2017, str. 27.[7]„V této místnosti bude možnost zklidnění agresivních uživatelů pobytem v této místnosti. Polstrované stěny, polstr 200 mm nad podlahou, výplň na stěně mezi polstrem a podlahou keramickým obkladem, dveře s kukátkem (přehled o celé místnosti), okna zabezpečená bezpečnostní fólií nebo bezpečnou mříží, tlumené osvětlení zapuštěné do stropu, vypínače zvenku, možnost puštění zklidňujících zvuků/hudby. Vybavení pouze postelí (ukotvenou) nebo polstrovanou podlahou a omyvatelnou matrací, sedacími pytli, antistresovými pytli a panáky“.

   Využitím „jiné“ místnosti jako místnosti bezpečného pobytu, např. pokoje uživatele, relaxační místnosti, apod. na sebe bere poskytovatel značné riziko v případě vzniku škody (na zdraví nebo ohrožení života uživatele, atd.). Viz např. rozsudek Nejvyššího soudu České republiky sp. zn. 25 Cdo 552/2014[8], kdy byl řešen případ uživatelky, která vypadla z okna a pád nepřežila. Citace z rozsudku: … “U osob u nichž je předpoklad zkratkovitého jednání vedoucího k sebepoškození, pak z hlediska prevence proti nepříznivým následkům počínání takové osoby se nevymyká požadavek, aby okna byla technickými prostředky zajištěna proti otevření“. Z uvedeného vyplývá, že nezajištěná okna byla posuzována jako porušení prevenční povinnosti poskytovatele.

     Poskytovateli bylo soudem uloženo, aby rodině uživatelky zaplatil náhradu škody způsobenou usmrcením blízké osoby v celkové výši 655.000 Kč. Nehledě na to, že v případě porušení povinností poskytovatele (náležitý dohled, přiměřená opatrnost, přijatelné riziko, atd.), vedle vysoké částky jako náhrady škody, může dojít k postihům konkrétních osob – zaměstnanců daného poskytovatele.

Léčivé přípravky

     K užití léčivých přípravků lze v rizikové situaci přistoupit pouze tehdy, pokud byla neúspěšně použita preventivní opatření k zabránění rizikového chování a zklidnění nedošlo ani po užití fyzických úchopů. Pak lze na základě ordinace přivolaného lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky.

     V případě, že je poskytovatel sociální služby zaregistrován zároveň jako poskytovatel zdravotních služeb podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zdravotních službách“) je třeba při právním posuzování oprávněnosti možné použití léčivých přípravků vedle ust. § 89 zákona o sociálních službách srovnat ust. § 39, o zdravotních službách, kdy je poskytovatel povinen zajistit, aby použití omezovacího prostředku indikoval vždy lékař, ve výjimečných případech, vyžadujících neodkladné řešení, může použití omezovacích prostředků indikovat i jiný zdravotnický pracovník nelékařského povolání, který je přítomen, lékař musí být o takovém použití omezovacího prostředku neprodleně informován a musí potvrdit odůvodněnost omezení a každé použití omezovacího prostředku musí být zaznamenáno do příslušné zdravotnické dokumentace. Z uvedeného je zřejmé, že při použití opatření omezující pohyb osob, lze v těchto případech postupovat podle zákona o zdravotních službách a nikoliv podle zákona o sociálních službách.

     Nicméně popsaný postup poskytovatelů bývá inspekcí rozporován a v minulosti již vedl k zahájení správního řízení s poskytovatelem pro údajné spáchání správního deliktu a byla uložena pokuta ve výši 80.000 Kč, (viz rozsudek Krajského soudu v Plzni č. 30 A 141/2014 – 83[9] a článek v časopisu Rezidenční péče č. 1/2017, str. 16 – 17).[10]

     Právní úprava použití opatření omezující pohyb osob obsažená v ust. § 39 zákona
o zdravotních službách je v porovnání s právní úpravou provedenou v ust. § 89 zákona o sociálních službách v celé řadě aspektů méně striktní.

     Dlouhodobá medikace uživatele ordinovaná příslušným lékařem s doporučením podávání léčivých přípravků dle potřeby se specifikací, v čem tato „potřeba“ spočívá (zvládnutí zhoršení zdravotního stavu uživatele), není opatřením omezujícím pohyb osob, ale opatřením sledujícím primárně zdravotní účel.

Práva osob/uživatelů sociálních služeb

     V celém zákonu o sociálních službách jsou uváděny povinnosti poskytovatele sociálních služeb, tzn., jsou dány a vymezeny zákonem. Povinnosti osob/uživatelů v celém zákoně nenajdeme vyjma ustanovení o příspěvku na péči, kdy je osoba povinna podrobit se požadavkům zákona o sociálních službách a poskytnout součinnost správním orgánům provádějícím šetření a vedoucím správní řízení ve věci příspěvku na péči.  

     Podle ust. § 91 odst. 5 zákona o sociálních službách, se na právní vztahy vzniklé ze smlouvy o poskytování sociálních služeb použijí ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů. Čili oba subjekty právních vztahů (poskytovatel a uživatel) mají před zákonem určitá „stejná“ práva, ale také i povinnosti. V této souvislosti nutno zdůraznit, že žádný uživatel sociální služby nemá více práv než občan, který sociální službu nevyužívá (nebo je zaměstnanec sociální služby) a nemůže zneužívat svého postavení či osobního stavu na úkor jiného.

Běžný způsob života

    Inspekce velmi často pracuje s pojmem „běžný“ způsob“ života v tom smyslu, že by uživatel sociální služby měl žít život odpovídající, co nejblíže „běžnému způsobu“.

     V „běžném“ životě jsou někdy situace, kdy „musíme“ zavolat Policii ČR nebo Městskou policii. V kontextu použití opatření omezující pohyb osob některé sociální služby postupují tím způsobem, že ve chvíli, kdy selžou preventivní a deeskalační prostředky a situaci nelze řešit bez omezení pohybu uživatele (trvající agrese, útok na zdraví, apod.), přivolají pomoc zvenčí, tj. obvykle Policii ČR nebo Městskou policii – tento postup je podle mého názoru v pořádku a pro poskytovatele s menšími počty pracovníků mnohdy nejvhodnější. K ochraně zdraví, života, ale i práv přítomných osob lze oprávněně využít asistenci policie. Věc spadá do její kompetence, je po všech stránkách vybavena k rychlému zásahu a k ochraně osob a má náležitě proškolený personál.

     Nelze souhlasit s tezí uvedenou v článku „Metodické kapitoly z kvality 1. díl“, časopis Sociální služby č. 6-7/2017, str. 36 – 37[11], citace: „Přestože má Policie ČR jako PR heslo „pomáhat a chránit“, je primárně restriktivním orgánem a takto je veřejností i klienty vnímána. Jejich zásahem vždy riskujeme zásah do důstojnosti klienta“.

     Závazkem Policie ČR vůči společnosti je mimo jiné: chovat se důstojně a důvěryhodně, jednat se všemi lidmi slušně, korektně a s porozuměním a respektovat jejich důstojnost.[12]

Ust. § 2 odst. 2 zákona o sociálních službách

     Při zjištění údajných nedostatků při poskytování sociální služby, je inspekcí kvality sociálních služeb velmi často poskytovatelům vytýkáno, že nepostupují podle ust. § 2 odst. 2 zákona o sociálních službách, který mimo jiné stanoví, že rozsah a forma pomoci a podpory poskytnuté poskytovatelem sociálních služeb musí, je zde jasný imperativ zákonodárce, zachovávat lidskou důstojnost.

      Důstojnost[13] je sice důležitou hodnotou, kterou je třeba chránit, nicméně jak judikoval Nejvyšší soud České republiky[14] ve srovnání s ní je život a zdraví hodnotou nepoměrně významnější. Z uvedeného vyplývá, že v konkrétní situaci a za určitých podmínek má ochrana života a zdraví přednost před ochranou důstojnosti. Jinými slovy opatření omezující pohyb uživatele jsou přijatelná právě tehdy, jsou-li způsobilá eliminovat nebezpečí hrozící životu či zdraví disabilního uživatele nebo jiných osob.

Závěr 

      Používání opatření omezující pohyb osob je velmi kontroverzní oblastí při poskytování sociálních služeb, neboť významně zasahuje do lidských práv a důstojnosti člověka. Institucionalizovaná péče s sebou nese mimo jiné manifestní, ale častěji latentní atribut moci.[15] Přes kvalitativní posun v úpravách aplikace prostředků omezující pohyb osob v sociálních službách, lze konstatovat, že dosavadní právní úprava má určité nedostatky.

     V příspěvku je naznačeno, v jak nesnadném právním postavení se poskytovatel ocitá při aplikaci opatření omezující pohyb osob. Nutno dodat, že zákon o sociálních službách je konstruován jako silně proklientský, což v praxi znamená, že je značná disproporce vzájemných práv a povinností ve vztazích mezi uživateli sociálních služeb a poskytovateli sociálních služeb. Misky vah jsou výrazně nakloněny ve prospěch uživatelů sociálních služeb, chápaných jako slabší strana tohoto smluvního vztahu.

     Tento nepoměr může mimo jiné vést k případnému zahájení správního řízení ze strany inspekce kvality sociálních služeb, pro podezření z údajného spáchání správního deliktu (viz ust. § 107 odst. 2, písm. e), g) zákona o sociálních službách s „kterýmkoliv“ poskytovatelem.

     Používání opatření omezující pohyb osob má i významný etický rozměr. Při jejich aplikaci je nutné mít stále na paměti, že omezovací prostředek má primárně zajistit bezpečnost uživatele, nikoli usnadnit práci personálu nebo „trestat“ uživatele. Rozhodnutí, zdali omezovací prostředek použít či ne, by měla předcházet důkladná rozvaha založená především na respektu k osobnosti konkrétního uživatele a při každém jejich užití by mělo být zvažováno, nejsou-li základní etické principy v rozporu s naším konáním.

     Řešení problematiky opatření omezující pohyb osob vidím zejména v prevenci, a to především v kvalitnější individuální práci s uživateli sociálních služeb (individuální plánování, plány rizik) a dostatečným počtem pracovníků přímé péče ve směnách.

     Navzdory mnohým rozporům a nedostatkům, které specifika aplikací těchto opatření skýtají, mají přesto omezovací prostředky v péči o neklidné, agresivní a psychicky nemocné uživatele své nezastupitelné místo a činnosti spojené s poskytováním sociální služby, resp. s přímou péčí o uživatele při jejich omezení, se mohou zcela jistě stát důležitým zdrojem podnětů k zamyšlení nebo dalšímu zpracování této tématiky.

 

PhDr. Miloš Sládek, Ph.D.


 

[1] <https://www.mpsv.cz/cs/1087>

[2] MATOUŠEK, O. Slovník sociální práce, 2. přepracované vydání, Praha: Portál 2008, 272 s. ISBN 978-80-7367-368-0.

[3] Metodické opatření MPSV k postupu při mimořádném použití klecových lůžek opatřených sítí v zařízeních sociálních služeb, ze dne 28. 6. 2004.

[4] Zákon č. 218/2005 Sb., kterým se mění zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, účinnost od 1. 10. 2005.

[5] Zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, čl. I, bod 10, účinnost od 1. 1. 2007.

[6] <https://www.mpsv.cz/files/clanky/5532/doporuceny_postup.pdf>

[7] Doporučený postup MPSV č. 5/2017 Materiálně-technický standard pro služby sociální péče poskytované pobytovou formou – pro účely výzev IROP č. 81 a 82, ze dne 25. října 2017.

[8] Rozsudek Nejvyššího soudu České republiky sp. zn. 25 Cdo 552/2014, ze dne 17. 12. 2015.

[9] Rozsudek Krajského soudu v Plzni sp. zn. 30 A 141/2014 – 83, ze dne 27. 10. 2015, který nabyl právní moci dne 26. 11. 2015.

[10] REDAKCE, Stát se to může i vám. In Rezidenční péče. 2017, roč. 13, č. 1, s. 16 - 17. ISSN 1801-8718.

[11] LUSKOVÁ, D. Metodické kapitoly z kvality 1. díl. In Sociální služby. 2017, roč. 19, č. 6-7, s. 36 – 37. ISSN
    1803-7348.

[12] Etický kodex Policie České republiky. Příloha č. 1 k RPP č. 1/2009, 2 s. <http://www.policie.cz/clanek/eticky-kodex-policie-ceske-republiky.aspx>.

[13] Poznámka: Důstojnost člověka má subjektivní i objektivní povahu, čili představu o tom, co je nebo není důstojné, může mít odlišnou představu sám určitý člověk, jiná osoba či veřejné mínění. Objektivizace tohoto práva je v konkrétní situaci na rozhodnutí nezávislého a nestranného soudu. KLÍMA, K. Ústavní právo, 2. rozšířené vydání. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, 2004. 816 s. ISBN 80-86473-90-2.

[14] Rozsudek Nejvyššího soudu české republiky sp. zn. 25 Cdo 552/2014, ze dne 17. 12. 2015, s. 5.  

[15] SLÁDEK, M. Používání opatření omezujících pohyb osob v sociálních službách. In Sborník příspěvků z vědecké konference s mezinárodní účastí. Aktuální otázky sociální politiky 2010 – teorie a praxe. Pardubice: Univerzita Pardubice, 2010. s. 78-84, ISBN 978-80-7395-299-0.