Vedení zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace nejen ve světle GDPR

V souvislosti s účinností Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES, spíše známého jako „GDPR“, a přizpůsobováním domovů pro seniory jeho požadavkům jsme se setkali s mnoha komplikacemi a paradoxy nesouladu současné právní úpravy s praxí. V tomto článku bych se tak rád pokusil některé z těchto problémů nastínit v širších souvislostech.

V samotném úvodu článku se budu věnovat režimu fungování lékařů a jejich spolupráci se zdravotnickým i nezdravotnickým personálem domova. Plynule poté navážu na vedení zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace. Závěrem upozorním na některé specifické problémy, jako je uložení zdravotnické dokumentace lékaře v domovech, uchovávání kontaktních údajů osob blízkých, nebo vedení ošetřovatelské dokumentace po nedávné novele vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Stěžejním problémem, se kterým se poskytovatelé sociálních služeb potýkají, je absence vlastního lékaře. Ten většinou do domova pouze dochází a poskytovatel mu k této praxi v lepším případě pronajímá prostory v zařízení, v horším případě pak tento vztah není žádným způsobem formalizován. Většinou se jedná o praktického lékaře a několik dalších specialistů. Tito do domova pouze docházejí v určených dnech a domov jim poskytuje prostory. Lékaři také často využívají zdravotní sestry, které jsou však zaměstnané domovem a k lékaři pak nemají žádný vztah. Lze tedy říci, že v domově dochází ke zřízení jakési „kvazi-ordinace“, ve které pak lékař funguje podobně, jako by fungoval na vlastní pobočce. Avšak využívá sester domova a často zde také zanechává zdravotnickou dokumentaci svých pacientů, o které se v domově starají.

Zaměstnat vlastního lékaře je pro většinu domovů nemyslitelné, nejsou schopni jej zaplatit a lékaři o takový režim spolupráce ani nemají zájem. Ideálním řešením by bylo zřízení pobočky lékaře v domově – to však v současné době představuje obrovskou administrativní a byrokratickou zátěž. Lékaři pak pouze vznikají rizika dalších kontrol. Bohužel i toto řešení je pouze dalším extrémem, který opět neodpovídá charakteru spolupráce. Vzhledem k tomu, že zákon neumožňuje zachytit spolupráci lékaře se zařízením sociálních služeb jiným způsobem, je i dnes stále jeho služba v domově vnímána jako návštěvní služba pacientů v jejich domácím prostředí. Z podstaty věci se však přirozeným vývojem a zvyšováním kvality a komplexity služeb poskytovaných sociálními zařízeními charakter občasných návštěv lékaře naprosto změnil.

Pokud si tedy přiznáme, že současný režim je špatně už na samotném začátku, můžeme postupně začít odhalovat další komplikace poskytování zdravotních služeb v domovech pro seniory. Při provádění praxe tímto externím lékařem dochází často ke spolupráci se sestrami a dalšími pracovníky, kteří však jsou personál domova a nejsou v zaměstnaneckém poměru s poskytovatelem zdravotní péče, tedy samotným lékařem. Pracovníci, kteří nejsou zaměstnanci domova, pak bohužel nemají dle § 65 zákona č. 372/2011 Sb. právo nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené lékařem. Tato situace je přinejmenším nešťastná, neboť důvody pro využívání sester domova jsou naprosto logické. Díky takovéto spolupráci nedochází ke ztrátě informací a je možné lépe komunikovat se staršími pacienty, kteří jsou mnohdy na sestry zvyklí a dochází k lepšímu zajištění kontinuity poskytovaných služeb. Za současné situace je východiskem ze situace toliko udělení souhlasu k nahlížení pro personál domova ze strany pacienta. Avšak i zde mohou vznikat komplikace, neboť personál by poté měl dle § 66 odstavce 6 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), každé takové nahlédnutí zaznamenat a zároveň k němu může docházet pouze za přítomnosti lékaře, nebo zaměstnance lékaře. Ideálně by tedy měl lékař ještě zaměstnávat alespoň jednu sestřičku, která by zároveň byla zaměstnancem domova. Toto řešení je samozřejmě absurdní, ale pouze poukazuje na absurditu české legislativy.

Z výše uvedeného je poměrně jasné, že pokud zde vznikají komplikace už v mezích českých zákonů, budou se při zohlednění evropského nařízení pouze prohlubovat. Dle klasifikace GDPR se jedná v případě zdravotnické dokumentace a údajů o zdravotním stavu o kategorii tzv. zvláštních údajů a dle článku 9, odst. 2 h) nařízení v souvislosti s odstavcem 3 nařízení je takové zpracování možné pouze podle pravidel stanovených vnitrostátními orgány. Jak už jsme si však ukázali, tato pravidla jsou pro běžnou praxi nastavena špatně. Nabízí se tak možnost zajistit souhlas subjektu údajů dle článku 9 odst. 2 a) nařízení, ale bohužel i takto udělený souhlas řeší pouze soulad s GDPR, ale nikoliv s vnitrostátní úpravou a stále je nutná přítomnost zaměstnance poskytovatele zdravotních služeb – lékaře.

Mimo problémy spojené s nahlížením do dokumentace jsou zde však i problémy spojené s prolínáním zdravotnické dokumentace vedené externím lékařem a ošetřovatelské dokumentace vedené personálem domova. Především díky novele vyhlášky č.98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která si kladla za cíl zjednodušit vedení ošetřovatelské dokumentace, ale která jejím úplným vypuštěním dosáhla toho, že způsobila až extrémní nejasnosti v tom, co má být jejím obsahem. Obecně lze konstatovat, že toto je na zvážení každého z domovů, ale oproti minulému stavu by se nemělo jednat o zásadní zjednodušení a vypouštění informací. V žádném případě by pak nemělo dojít k absolutnímu zrušení ošetřovatelské dokumentace, neboť bychom se dostali do režimu, kdy domov nebude mít jak prokázat, že byla péče poskytována lege artis.

Důležité je také upozornit na ukládání zdravotnické dokumentace, protože pokud zde neexistuje žádný vztah mezi lékařem a zařízením, tedy ani nájemní smlouva na prostory, je nesprávné ukládat dokumentaci lékaře v domově. V souladu s nařízením GDPR je také třeba přemýšlet i nad vedením kontaktních údajů blízkých osob a pokud se nejedná o zákonného zástupce, nebo opatrovníka, je na místě opatřit si souhlas takové kontaktní osoby se všemi jeho náležitostmi dle GDPR.

Závěrem bych rád podotkl, že cílem článku není nikoho vystrašit. Jedná se o problémy, které vznikají kvůli vypuštění důležitých souvislostí při samotné tvorbě zákonného rámce pro interakci zdravotních a sociálních služeb v domovech. Doufám, že tento článek poslouží jako impulz k tomu, abychom otevírali podobná témata a abychom byli schopni dosáhnout spolupráce mezi sociální a zdravotní sférou, neboť pouze poté mohou poskytovat opravdu kvalitní péči po všech stránkách.

Mgr. ADAM ŠKARKA

VFH Vašíček a partneři, s.r.o., advokátní kancelář // Centrum pro ochranu osobních údajů s.r.o.