KAM SE PODĚLA léčebná rehabilitace v pobytových zařízeních sociálních služeb?

Aneb detektivka o jednom ztraceném slovíčku, co vypadlo ze zákona.

                                                                                    JUDr. Petr Haluza

     Pamětníci si jistě vzpomenou na výbornou francouzskou komedii Kam se poděla sedmá rota? Podobně bychom se mohli ptát i po osudu rehabilitační péče, dnes léčebně rehabilitační péče, která za ne zcela vyjasněných okolností zmizela nejdříve z pobytových zařízení sociálních služeb (dále jen „PZSS“) a později i z obecně závazných právních předpisů.

    V současné době se však znovu začíná hovořit o léčebné rehabilitaci a její potřebě v PZSS a začínají se vést debaty o jejím návratu. Zainteresovaní odborníci již podnikají první kroky v tomto směru. S jakým úspěchem, to teprve uvidíme.

    Abychom však pochopili rozsah celého problému, musíme se vrátit o řadu let zpět. Proto je nutný malý historicko-právní exkurs.

    Problematika poskytování zdravotní péče PZSS byla až do roku 1993 řešena zdravotnickými předpisy (zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu). Zavedení systému veřejného zdravotního pojištění znamenalo zrušení této právní úpravy a nová právní úprava tuto problematiku neřešila. Poskytování zdravotní péče v PZSS (a to jak ošetřovatelské, tak i rehabilitační péče) se tak dostalo mimo zákon, ačkoliv zdravotní péče se tam fakticky i nadále poskytovala, avšak bez opory v právních předpisech. Část PZSS proto požádala o registraci jako nestátní zdravotnické zařízení a na základě této registrace poskytovala zdravotní péči.

    Teprve zákon 108/2006 Sb., o sociálních službách a novela zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, vytvořily potřebný právní rámec pro poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče v PZSS. Zák. č. 109/2006 Sb., který novelizoval zákon o veřejném zdravotním pojištění, zavedl nově § 17a, jenž umožňoval poskytování „ošetřovatelské a rehabilitační péče“ v PZSS. Tato novela nabyla účinnosti dne 1. 1. 2007.

 Paragraf 17a:

 Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb s pobytovými službami uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny zřízené podle zvláštního zákona zvláštní smlouvy s těmito poskytovateli sociálních služeb. Příslušná zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu uzavře, pokud o to zařízení sociálních služeb požádá a současně prokáže, že ošetřovatelská a rehabilitační zdravotní péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky zařízení sociálních služeb, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštních právních předpisů.“

Dále pak novela doplnila v § 22 nové písm. e) tohoto znění:

 „e) ošetřovatelská a rehabilitační péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu zařízení uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle §17a“.

    Výše uvedená právní úprava zavedená v zákoně o veřejném zdravotním pojištění poskytla PZSS právní titul nejen pro poskytování ošetřovatelské, ale i rehabilitační péče. Jednalo se o tzv. indukovanou péči, tj. péči na základě ordinace ošetřujícího lékaře. Zdálo se, že již nic nemůže stát v cestě kvalitnímu poskytování zdravotní péče v PZSS.  To však byl omyl. V praxi zdravotní pojišťovny rozporu s výše uvedenou právní úpravou i nadále odmítaly uzavřít zvláštní smlouvu na výkony rehabilitační péče (odbornost 902 - fyzioterapie).

Terminologická úprava

    Tato situace trvala až do přijetí zákona č. 369/2011 Sb., který změnil zákon o veřejném zdravotním pojištění a další předpisy a který slova „rehabilitační“ z textu vypustil. Tato novela nabyla účinnosti dne 1. 4. 2012 současně se zákonem o zdravotních službách. Dle důvodové zprávy se jednalo jen o „terminologickou úpravu“, neboť zákon o zdravotních službách spojení „ošetřovatelská a rehabilitační péče“ nezná.

    Novela zákona č. 369/2011 Sb., kterou se mění zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně některých dalších zákonů, přinesla s účinností od 1. 4. 2012 zásadní změnu i v oblasti lázeňské péče. Původní § 33 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (před novelou zákonem č. 369/2011 Sb.), byl označen „lázeňská péče“ a stanovil pouze podmínky pro lázeňskou péči a nezmiňoval rehabilitaci či léčebnou rehabilitaci. Rehabilitace pak byla obsažena ve výčtu hrazené zdravotní péče v § 13 odst. 2, písm. a) cit. zák. a nebyly pro ni dále v textu stanoveny žádné zvláštní podmínky.

    Novelou pak byl ve výčtu v § 13 odst. 2, písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění termín „rehabilitace“ nahrazen termínem „léčebně rehabilitační péče“ a nově byla do tohoto výčtu doplněna „lázeňská léčebně rehabilitační péče“. Dále bylo doplněno označení § 33, a to termínem „léčebně rehabilitační péče“ a rovněž byl zcela nahrazen původní text § 33 odst. 1 textem novým:

„(1) Hrazenou službou je dále léčebně rehabilitační péče, poskytovaná jako nezbytná součást léčebného procesu, jejíž poskytnutí doporučil ošetřující lékař a potvrdil revizní lékař. Návrh na léčebně rehabilitační péči podává na formuláři zdravotní pojišťovny lékař registrujícího poskytovatele anebo ošetřující lékař při hospitalizaci, jde-li o poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče, návrh obsahuje též určení stupně naléhavosti.“

     Další odstavce textu § 33, tj. (2) až (7) po této novele, resp. až odst. (12) ve stávající platné úpravě se zabývají výlučně lázeňskou léčebně rehabilitační péčí.

    Lze tedy dovodit, že původní lázeňská péče byla zahrnuta do léčebně rehabilitační péče (viz nové označení § 33), byť této se věnuje jen odst. (1) cit. § 33 a zbylé odstavce, tj. (2) až (12) se zabývají lázeňskou léčebně rehabilitační péčí.

    Z hlediska legislativního se nejedná o šťastnou a srozumitelnou úpravu. Ostatně nikdo, ani poskytovatelé, ani zdravotní pojišťovny, nevěnoval této změně právní úpravy pozornost, byť tato má zásadní dopad do praxe (zejména odbornosti 925 - domácí zdravotní péče, ale i odbornosti 913 – všeobecná sestra v sociálních službách).

A jak to probíhalo v praxi?

    Téměř šest let od výše uvedené novely zákona probíhala praxe poskytování léčebné rehabilitační péče na základě ordinace ošetřujícího lékaře, nebylo vyžadováno potvrzení revizního lékaře a zdravotní pojišťovny proplácely výkony v odbornosti 902 – fyzioterapeut bez jakéhokoliv omezení.

    Jak je zřejmé z dikce § 33 odst. 1, každou indikovanou léčebnou rehabilitaci by měl schválit revizní lékař. Že je to nesmysl? Ano, ale zákon to tak požaduje. Praxe si samozřejmě našla cestu: tento způsob indikace léčebné rehabilitace je s tichým souhlasem všech zúčastněných obcházen.

    O nezbytnosti léčebné rehabilitace např. pro klienty po iktu, zlomenině krčku či končetiny není sporu. Stejně tak je nutná léčebná rehabilitační péče o klienty se zdravotním postižením (např. DMO, tělesné postižení nejrůznějšího stupně atd.).

    Že se v těchto peripetiích již přestáváte orientovat? Že to tak trochu připomíná detektivku? Tak držte palce, aby se jednání o změně právní úpravy léčebné rehabilitace podařila. Jejich cílem je zjednodušení právní úpravy a návrat léčebné rehabilitace do PZSS. Jak ministryně práce a sociálních věcí, tak i ministr zdravotnictví jsou o problémech léčebné rehabilitace informováni. Věříme, že oba resorty přijmou potřebnou právní úpravu, která povede ke zkvalitnění zdravotní péče o klienty v PZSS.

JUDr. Petr Haluza

advokát