KULATÝ STŮL K VYKAZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Z iniciativy Společnosti lékařů a zdravotníků v sociálních službách ČSL JEP se v lednu uskutečnil další Kulatý stůl, na kterém se sešli v Lékařském domě ČSL JEP poskytovatelé sociálních služeb a další odborníci. Hlavním tématem bylo předepisování zdravotnických prostředků v zařízeních sociálních služeb, a změny, které přicházejí v souvislosti s novým zákonem 282/2018 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.

Na novele se začalo pracovat už v roce 2013, ale příprava novely zákona nabrala na obrátkách hlavně na konci roku 2018. Jedním z těch, kdo pracovali na přípravě zákona, je Ing. Pavel Krupička, vedoucí oddělení kontroly zdravotnických prostředků z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), který odpovídal na dotazy týkající se preskripce, schvalování a úhrady zdravotnických pomůcek: „Od prosince 2018 do následujícího dubna fungovala na Ministerstvu zdravotnictví pracovní skupina s účastí zástupců ČLS JEP i pacientů, odborářů, plátců i výrobců a dodavatelů. Výsledkem byl schválený zákon č. 282/2018 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tento si můžete vyhledat ve Sbírce zákonů, popřípadě na internetu, například na webu www.zakonyprolidi.cz, kde snadno najdete znění platné od 1. ledna 2019, nebo verze platné v minulosti, popřípadě i od 1. ledna 2020, popřípadě i odkazy na další nařízení“.

Co nás čeká?

V loňském prosinci schválená novela zákona č. 48/1997 Sb., přinesla několik významných změn do oblasti předepisování, výdeje a úhrad zdravotnických prostředků vydávaných na Poukaz. Mění podmínky pro uzavírání smluv se subjekty, které nejsou registrováni jako poskytovatelé lékárenské péče, mění podmínky pro zapůjčování některých zdravotnických prostředků (tzv. cirkulace) a zejména významně mění podmínky a výše úhrad prakticky ve všech úhradových skupinách a kategoriích poukazových ZP.

Zákon byl  ve Sněmovně i v Senátu PS ČR přijatý bez vážnějších připomínek. Po zveřejnění ve Sbírce zákonů tato novela začala být účinná od 1. ledna 2019 a zveřejňování číselníků poukazových zdravotnických prostředků přešlo zcela do gesce Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL). Nejprve ale SÚKL začal vydávat tzv. Konsolidovaný seznam hrazených ZP, který vzniknul „sloučením“ Číselníku zdravotnických prostředků SZP ČR a Úhradového katalogu ZP VZP ČR a obsahuje zdravotnické prostředky ve výši a za podmínek, jak byly hrazeny do 31. prosince 2018 (resp. 31. 12. 2017). Podle oddílu C přílohy č. 3 novely zákona budou zdravotnické prostředky hrazeny teprve od 1. prosince 2019. Avšak pouze takové ZP, které jejich výrobci (odpovědní zástupci) tzv. pře-ohlásí na SÚKL (v zákonem stanoveném termínu od 1. – 30. června 2019).

Jaké zlepšení a jaké důležité změny tato novela přinese?

Důvodem, proč ke kategorizaci došlo, bylo, že dosavadní oddíl C přílohy č. 3, podle které se řídily úhrady, už mnoho let nevyhovovala požadavkům moderní zdravotní péče o pacienty i potřebám úhrad zdravotních pojišťoven za své pojištěnce. Zjednodušeně je možné konstatovat, že novela rozčlenila poukazové zdravotnické prostředky tak pečlivě a tak detailně, aby bylo možné konstatovat, že z veřejného zdravotního pojištění bude „za stejný medicínský efekt hrazena vždy stejná úhrada“. Byla stanovena jednoznačná pravidla pro předepisování: frekvenční a množstevní limity, indikační i preskripční kritéria.

U některých skupin zdravotnických prostředků byla nastavena vyšší úhrada, než jaká byla platná do 31. prosince 2018.

Některé pomůcky byly z úhrad vyřazeny (například tzv. bílý program, viskoelastické injekce, paruky), někde byla zrušena úhrada u některých věkových kategorií (například brýlové obruby a čočky pro dospělé).

Jakým způsobem je možné nebo nemožné předepisovat a následně schvalovat zdravotnické prostředky v domovech důchodců?

„Nejsem oprávněn debatovat na téma účtování a úhrad za sociální služby“, uvedl Pavel Krupička, „cítím se být odborníkem na oblast zdravotnických prostředků. Podílím se na tvorbě metodiky pro pojišťovny sdružené ve Svazu zdravotních pojišťoven ČR (www.szpcr.cz), a nyní jsem pracoval na přípravě novely zákona.

V OZP máme stanovenu metodiku, díky které pacientům s vyšším stupněm inkontinence (II. a III.) umožňujeme úhradu absorpčních inkontinenčních ZP, které jsou standardně určeny pro pacienty s nižším stupněm inkontinence, Tak například pojištěncům s III. stupněm inkontinence umožňujeme preskripci a úhradu nejenom plenkových kalhotek, ale také vložných plen, respektive absorpčních vložek. Vždy ale hradíme takové množství a finančním limitu, které odpovídají zákonem stanoveným limitům pro danou úhradovou skupinu absorpčních úhradových zdravotnických prostředků.“

A jaké jsou možnosti pro úhradu polohovatelných lůžek?

Zazněl případ z jednoho zařízení: „Bylo řečeno, že zdravotní pojišťovna hradí lůžka, ale my si je raději kupujeme sami. Nedávno k nám např. měl nastoupit klient s nadváhou, žádali jsme o speciální lůžko, ale bylo nám řečeno, do domova seniorů ne, klient ho může dostat jen domů.“  „Tady to je velký omyl, domov seniorů není zdravotnické zařízení,“ oponoval Radoslav Svoboda, „on je tam DOMA, stejně jako když je doma v paneláku.“ „To je otázka posouzení revizního lékaře té dané pojišťovny, vstoupil do diskuze Pavel Krupička. „Standardně má OZP pro své pojištěnce v domovech seniorů spoustu polohovacích lůžek. Hradíme je dle zákona. Pokud náš pojištěnec zemře, bereme si je zpátky. Někdy zkoumáme, jestli se jedná o lůžkovou péči ve smyslu hospitalizace, tam pak lůžka nehradíme.“  Zazněla další výtka k lůžkům: zařízení nemají prostor ke skladování lůžek a vozíků, které jsou majetkem pojišťovny a cirkulují. „Někdy to trvá i měsíc, než si to pojišťovna odebere,“ zaznělo. Padl i dotaz, proč lůžko či vozík nemůže dostat hned jiný klient. „Ten by ale mohl být u jiné pojišťovny, proč by měl ležet na našem lůžku?“ OZP je schopna zajistit velmi rychlé vyzvednutí vozíku nebo polohovatelného lůžka zpět do skladu dodavatelské firmy,“ uzavřel diskuzi Pavel Krupička.

(red.)